استفاده از تزریقات حل کننده چربی

روشهای تزریقی برای کاهش چربی، مانند مزوتراپی یا لیپودیسالو (Lipodissolve)، بیش از دو دهه است که مورد بررسی قرار گرفته است. پس از استقبال اولیه، این روش ها به دلیل عدم انجام مطالعات کنترل شده و عوارض جانبی ناخواسته محبوبیت خود را از دست دادند. اما اخیراً، طراحی فرمولاسیون های جدید، که اکثر آنها بر پایه دئوکسی کولیک اسید هستند، باعث افزایش تقاضای این گروه دارویی شده است، به ویژه پس از تایید ATX-101 به عنوان یکی از این داروها توسط FDA در سال 2015.

تاریخچه تزریقات حل کننده چربی

در اواخر دهه 1980، یک پزشک ایتالیایی شروع به آماده سازی یک محلول مزوتراپی حاوی فسفاتیدیل کولین (PC) برای نفوذ گزانتلاسما (Xanthelasma) کرد. وی به نتایج مطلوبی دست یافت و روش خود را در پنجمین کنگره بین المللی مزوتراپی در پاریس در سال 1988 ارائه داد. در سال 1995، دکتر پاتریشیا ریتز (Patricia Rittes)، متخصص پوست و مو برزیلی، با استفاده از تزریق PC پف زیر چشم خود را درمان کرد (هرچند که این عمل توصیه نمی شود). محصولی که دکتر ریتز از آن استفاده کرد، Lipostabil Endovena بود که در اروپا، آمریکای جنوبی و آفریقای جنوبی به بازار عرضه شد و در ابتدا برای درمان آمبولی چربی پس از تروما ساخته شد. ماده اصلی این ترکیب فسفاتیدیل کولین است با درصد کمی ﺳــﺪﻳﻢ داﻛــﺴﻲ ﻛــﻮﻻت به عنوان دترجنت، زیرا pc محلول در آب نیست. دکتر پاتریشیا ریتز نتایج خوبی از این ترکیب مشاهده کرد، بنابراین شروع به درمان بیماران مبتلا به تجمع چربی های ناخواسته کرد و نتایج خود را در سال 2001 منتشر کرد. به دنبال آن، مقالاتی در مجلات مشهور در ایالات متحده و سایر كشورها با تمركز بر تزریق های معجزه آسا برای از بین بردن ذخایر چربی از قبیل سلولیت و فتق چربی پلك پایین بودند، به چاپ رسید. با این وجود، علی رغم استفاده گسترده از آن در برزیل، Lipostabil در دسامبر 2002 توسط ANVISA (معادل FDA در برزیل) برای استفاده از مواد آرایشی بهداشتی ممنوع شد. FDA و MHRA (آژانس نظارتی داروها و محصولات بهداشتی در انگلستان) پس از آن هشدارهای شدیدی را در مورد استفاده از این ماده در مواد آرایشی بهداشتی صادر کردند زیرا هیچ کارآزمایی بالینی برای اثربخشی آن وجود ندارد.

عوامل حل کننده چربی

سدیم داکسی کولات (SDC)

توضیحات Rotunda و سایر نویسندگان در مورد اثرات دارویی SDC منجر به افزایش توجه به این ماده شد و متعاقباً طیف وسیعی از محصولات حاوی این ماده وارد بازار شد.  SDCیک اسید صفراوی ثانویه است و بنابراین نقش آن در صفرا امولسیون چربی برای سهولت در هضم آن می باشد. SDC به عنوان یک ماده دترجنت عمل می کند در نتیجه باعث حل شدن فسفولیپید در دولایه ی غشای سلولی و لیز سلول می شود.  SDC به عنوان یک دترجنت یونی رفتار می کند و با وارد کردن گروه های هیدروکسیل قطبی در هسته هیدروفوبیک غشای سلول، آن را مختل می کند، که منجر به انحلال پروتئین های غشا می شود و در نهایت غشاء سلولی در میسل های شامل مخلوط فسفولیپیدها و مولکول های مواد دترجنت فرو می رود. با این حال، یکی از اصلی ترین مشکلات SDC عدم ویژگی در مورد فعالیت دترجنتی آن است. در گذشته از محلولهای آبی SDC از طریق مزوتراپی استفاده می شد و تعدادی از موارد نکروز پوستی گزارش شده است. آزمایشات In vitro نشان داد که سلولهای چربی بالغ نسبت به سایر سلولها در برابر لیز سلولی ناشی از مواد دترجنت مقاوم تر هستند، بنابراین نگرانی هایی در مورد ایمنی استفاده از این ماده در محفظه چربی(fat compartment) ایجاد می کند. مطالعات بیشتر نشان داد كه در صورت وجود پروتئین كمتر در سلول، SDC مؤثرتر عمل خواهد کرد، مانند آدیپوسیت ها (كمتر از 5٪ پروتئین در این سلول ها وجود دارد). یکی از اولین محصولات حاوی SDC موجود در بازار اتحادیه اروپا یک ماده ژلاتینی حاوی گالاکتوز است که به عنوان محلول Motolese یا Aqualyx شناخته می شود. این محصول در سال 2008 معرفی و در سال 2014 در انگلستان در دسترس قرار گرفت.

Aqualyx با نشان CE به عنوان یک وسیله پزشکی کلاس III مشخص شد که به عنوان درمان کمکی همراه با کویتیشن مورد استفاده قرار می گرفت. اگرچه، اعتبار نشان CE در حال حاضر به دلایل غیر پزشکی که فراتر از این مقاله است در دست بررسی است. برندهای دیگری نیز در بازار انگلستان مانند DesoBody / DesoFace یا Celluform و Celluform Plus در دسترس هستند. همه آنها به صورت مشترک دارای SDC هستند ولی  غلظت SDC و سایر مواد این محصولات متفاوت است. محصولی که واقعاً آگاهی در مورد این گروه از مواد حل کننده چربی را بالا برده است ATX-101 (تأیید شده توسط FDA به عنوان یک داروی تزریقی) است که با نام Kybella در بازار ایالات متحده و Belkyra در کانادا و اتحادیه اروپا شناخته می شود. اثربخشی و ایمنی بالینی آن در چهار آزمایش بزرگ فاز 3 تأیید شده است، دو مورد در اروپا و دو مورد در آمریکا و کانادا. اگرچه این محصول هنوز در انگلیس (در زمان انتشار این مقاله) در دسترس نیست، اما به نظر می رسد تجربه در سایر کشورهای اروپایی امیدوار کننده است.

فسفاتیدیل کولین (pc)

اوایل تصور می شد كه PC، عامل حل کننده چربی موجود در Lipostabil باشد. با این حال، نقش دقیق PC در حال حاضر مشخص نیست.  PC مهمترین فسفولیپید در بدن انسان است و بین 40 تا 50 درصد غشاهای سلولی از آن تشکیل شده اند، بنابراین ساختار سلولی را حمایت می کند. این ماده یک یون دوقطبی با دو خاصیت لیپوفیلیک و هیدروفیل است که باعث می شود آن در نقش یک امولسیون کننده طبیعی با توانایی امولسیون لیپیدهای خون باشد، که می تواند سطح کلسترول را تا حدی کاهش دهد و استفاده داخل وریدی آن ممکن است از آمبولی چربی در بیماران تروما یا بعد از جراحی های بزرگ ارتوپدی جلوگیری کند. اگرچه فرضیه های مختلفی در مورد چگونگی عملکرد PC به عنوان یک حل کننده چربی وجود دارد (یکی اینکه به دلیل خاصیت امولسیون کننده بودن آن می تواند تری گلیسیریدها را حل کرده و آنها را منتقل کند)، اما هیچ یک از آنها علت دقیق این عملکرد را توضیح نمی دهند. همچنين فرض شده است كه وجود فسفاتیدیل کولین در تزريق هاي حاوي SDC به كنترل اثرات دترجنتی SDC كمك مي كند. مطالعه دیگر نشان می دهد كه ادغام PC و SDC ممکن است بیان فاکتورهای مرتبط با لیپولیز را تنظیم کند و بنابراین باعث افزایش لیپولیز شود. Celluform یکی از محصولات در دسترس با PC در فرمولاسیون آن است.

سایر مواد

سایر ترکیبات فعال نیز به عنوان عوامل حل کننده چربی یا به عنوان ماده کمکی برای عملکرد SDC معرفی شده اند. ال-کارنیتین به عنوان عامل انتقال دهنده ی اسید چرب های بلند زنجیر به داخل  ماتریکس میتوکندری جهت تجزیه ی آن ها شناخته شده است. این ماده به عنوان یک مکمل غذایی موجود است اما در برخی محصولات حاوی SDC (Sagoni Melt که در حال حاضر در انگلستان موجود نیست) و فرمولاسیون مزوتراپی وجود دارد. کافئین در هیدرولیز کردن تری گلیسیریدها در سلولهای چربی کمک می کند. در نوشیدنی ها و مکمل های مختلف که به راحتی در دسترس است و در ترکیبات آماده سازی مزوتراپی استفاده می شود.

لیپولیز یا آدیپوسیتولیز؟

لیپولیز فرآیند بیولوژیکی است که تری گلیسیریدها (TG) به اسیدهای چرب آزاد (FFA) و گلیسرول تقسیم می شوند. این روند می تواند در هر دو سطح داخل سلولی یا خارج سلولی اتفاق بیفتد. لیپولیز داخل آدیپوسیت ها توسط لیپازهای وابسته به هورمون انجام می شود و هدف آن استفاده از ذخایر لیپید در واکوئل داخل سیتوپلاسمی به عنوان منبع انرژی است. آبشار لیپولیتیک توسط کاتکول آمین ها یا کورتیزول با اثر بر رسپتورهای β ایجاد می شود و به یک پیام رسان ثانویه (عمدتا cAMP ) نیاز دارد. با این حال، در سطح خارج سلولی، لیپولیز با واسطه لیپوپروتئین لیپازها، چه از بافت ماهیچه ای و چه از آدیپوسیت ها رخ می دهد و وظیفه تجزیه TG در گردش (به شکل شیلومیکرون ها یا لیپوپروتئین های با چگالی خیلی کم یا VLDL) به FFA را بر عهده دارد. این اسید چرب های آزاد می توانند به عنوان نوعی انرژی مورد استفاده قرار گیرد یا مجدداً به عنوان TG درون آدیپوسیت ها ذخیره شوند. در جهت مخالف، آدیپوسیتولیز تخریب سلولهای چربی است، با انتشار TG که ممکن است متعاقباً از طریق سیستم لنفاوی یا دفع کلیه هیدرولیز و از بین برود. همانطور که گفته شد، در گذشته، خصوصیت حل کننده چربی به اشتباه به عنصر اصلی Lipostabil یعنی PC نسبت داده شد. اما در تحقیقات Rotunda و همکاران در سال 2004 نشان داد كه عامل اصلی كه در واقع باعث اثر حل کنندگی چربی می شود دئوکسی کولیک اسید است دترجنتی که برای حلالیت PC استفاده می شود. بنابراین، با توجه به مکانیسم عملکردی که در بالا توضیح داده شد، آنچه ما در واقع هنگام استفاده از مواد تزریقی حل کننده چربی (SDC) انجام می دهیم، آدیپوسیتولیز است که پایه و اساس این روش درمانی است.

نشانه ها ، عوارض جانبی و موارد منع مصرف

تزریقات حل کننده چربی عمدتاً برای کاهش و گاه از بین بردن چربی موضعی، که به عنوان مناطق چربی موجود در افراد با وزن معمولی تعریف شده اند که علی رغم انجام تمرینات ورزشی شدید و یا رعایت رژیم غذایی، از بین نمی روند. بنابراین، این یک روش درمانی برای کاهش وزن نیست و باید این نکته را به وضوح برای بیماران بیان کرد. تقریباً هر منطقه ای با چربی موضعی قابل درمان است. مورد استفاده دیگر برای بیمارانی است که بعد از انجام لیپوساکشن یا سایر روش های جراحی کاهش چربی، هنوز توده کمی از بافت چربی دارند.

شکل 1- نمونه ایی از تست پینچ. حداقل ضخامت موردنظر در بافت چربی 1.5 سانتیمتر است.

از درمان های حل کننده چربی نیز با موفقیت برای درمان لیپوما استفاده شده است. اگرچه در چنین مواردی، باید در مورد عود لیپوما به بیماران توصیه شود، زیرا کپسول لیپوما از بین نمیرود. بدون شک، استفاده ازاین درمان در مبتلایان به لیپوما از بروز تعدادی از اسکارها، به ویژه در مواردی که دارای لیپوماهای متعدد هستند، جلوگیری می شود. چنین درمانهایی همچنین برای معالجه دفورمیتی به اصطلاح “کوهان بوفالو” در پشت شانه، که ممکن است به علت لیپودیستروفی مرتبط با HIV دیده شود، مورد استفاده قرار گرفته است. شایع ترین عارضه جانبی تورم و کبودی در مناطق تحت درمان است. گاهی اوقات درد یا ناراحتی مشاهده می شود ، اما این به ندرت به درمان نیاز دارد. احتمال تورم باید به بیماران تذکر داده شود، زیرا ممکن است تا سه هفته ادامه یابد. عوارض جانبی که کمتر دیده می شود گره های التهابی و بی حسی است که گاهی تا شش هفته ادامه دارد. بی حسی هنگام درمان غبغب بیشتر گزارش شده است. چاقی – همانطور که در ابتدا گفته شد – به خودی خود علتی برای استفاده از این درمان نیست. با این وجود، یک برنامه درمانی برای چنین بیمارانی، که شامل تعهد به برنامه غذایی و ورزش است ارائه می شود و می تواند نتایج خارق العاده ای داشته باشد، زیرا استفاده همزمان از تزریقات حل کننده چربی با رژیم و ورزش باعث تسریع در کاهش سایز و افزایش انگیزه بیماران می شود. موارد منع مصرف: حاملگی، شیردهی، بیماری های حاد عفونی یا خود ایمنی می باشد.

بیمارانی که ضخامت کافی لایه چربی را ندارند، کاندیدای این درمانها نیستند زیرا این امر ممکن است باعث افزایش عوارض جانبی شود. حداقل ضخامت 1.5 سانتی متر ضخامت مورد نظر است و می توان آن را به راحتی با استفاده از “تست پینچ” ارزیابی کرد. (شکل 1)

در هنگام درمان نواحی ظریف مانند زیر پوستی، غبغب و قسمت داخلی زانو باید احتیاط کنید و دانش و تسلط گسترده بر آناتومی در دستیابی به نتایج مطلوب و به حداقل رساندن عوارض جانبی ناخواسته مهم است. تزریق حل کننده های چربی دیگر برای درمان چربی دور چشم مشخص پیشنهاد نمی شود. پزشکان برای استفاده از این روش های درمانی در بیماران با اختلالات دیسمورفیک (خود زشت پنداری) باید بسیار مراقب باشند. همانطور که می دانیم، بسیاری از این بیماران هنوز تشخیص داده نشده اند و باید در طول مشاوره پزشکی مراقب باشیم تا علائم هشدار دهنده ای را که ممکن است مشهود باشد، شناسایی کنیم.

درمان

همانطور که گفته شد، تنها تکنیک موجود درمان های حل کننده چربی، مزوتراپی است که شامل چندین تزریق داخل جلدی یا زیرجلدی با مقادیر کمی از دارو است. برخی از محصولاتی که در حال حاضر در دسترس هستند هنوز از این روش تزریق استفاده می کنند، اما همیشه بصورت زیرجلدی تزریق می شوند (شکل 2).

شکل 2- نمونه از تزریق حل کننده چربی، استفاده از تکنیک تزریق عمیق برای مزوتراپی.

با ظهور فرمولاسیون های جدید حاوی SDC و به ویژه با Aqualyx، روشی به نام اینترالیپوتراپی (intralipotherapy) ابداع شد. مزیت اصلی این روش استفاده از تنها دو یا سه محل تزریق متضاد در هر منطقه تحت درمان است (شکل 3) در مقابل مکانهای تزریق متعدد با مزوتراپی. همچنین این امکان وجود دارد که ماده آدیپوسیتولیتیک را مستقیماً درون بافت چربی تزریق کنند، بنابراین باعث کاهش احتمال ایجاد گره یا بی نظمی های پوستی می شود. بیماران در حالت ایستاده جهت مشخص کردن محل تزریق علامت گذاری می شوند، از آن ها عکس می گیرند و ترجیحاً سایز آن ها اندازه گیری می شوند تا نتایج درمانی به درستی ثبت شود. یک سوزن مخصوص که بین 70 میلی متر تا 100 میلی متر طول دارد وارد می شود و از تکنیک مناسب (retrograde fan technique) برای درمان کل سطح بافت استفاده می شود. دوز کمی از لیدوکائین 2٪ برای کاهش ناراحتی در هنگام تزریق توصیه می شود که تقریباً تزریق را بدون درد می کند.  ATX-101 با یک تکنیک بسیار خاص و استاندارد در غبغب تزریق می شود. علائم کلیدی آناتومیکی اصلی در این منطقه، مرز زیرین فک پایین، سطح شکاف آنتگونیال (یک نشانه استخوانی در ماستر قدامی است که تقریباً نزدیک به محل عصب فک پایین است) و غضروف تیروئید است. پس از مشخص شدن ناحیه ی دقیق غبغب از یک شابلون تزریق 1 سانتی متر برای علامت گذاری مکان های تزریق استفاده می شود (شکل 4). با استفاده از یک سر سوزن گیج 30 و 13 میلی متر در هر محل، حجم 0.2 میلی لیتر دارو تزریق می شود. یک روش مشابه توسط فرمولاسیون های دیگر مانند Celluform Plus استفاده می شود. در همه موارد، چندین جلسه درمانی مورد نیاز است که بین سه تا چهار هفته از هم فاصله دارند تا پاسخ التهابی طبیعی، که ناشی از آدیپوسیتولیز است، طی شود. به طور معمول سه جلسه لازم است. نکته مهم نیاز اجباری به آموزش خاص قبل از استفاده از هر یک از این محصولات حاوی دئوکسی کولات است. این امر برای اطمینان از درک صحیح مکانیسم عملکرد آن و اطمینان از استفاده روش صحیح درمان است.

شکل 3- تکنیک تزریقی اینترالیپوتراپی : استفاده از تنها دو یا سه محل تزریق متضاد در هر منطقه تحت درمان

نتایج

رضایت کلی بیماران بسیار خوب است، اگرچه گاهی اوقات میزان موفقیت توسط بیماران و پزشکان به صورت متفاوتی برداشت می شود. علاوه بر این که پزشکان به ارزیابی کننده های مختلف مانند عکس قبل و بعد محل تزریق، اندازه گیری ها و حتی اسکن های اولتراسوند دسترسی دارند، یکی دیگر از دلایل اختلاف نظر بین پزشک و بیمار این است که بیماران غالباً میزان نگرانی اصلی خود را به خاطر نمی آورند و باعث می شود آنها نتایج را دست کم بگیرند. همچنین، مانند هر درمان زیبایی ، مدیریت صحیح انتظارات بیمار بسیار حایز اهمیت است. در یک مطالعه که بر روی تجربه Aqualyx منتشر شده است، بهترین نتایج در باسن، غبغب و دفورمیتی کوهان بوفالو و بدترین نتایج در بازوها و قسمت های داخلی ران ها مشاهده شد. نوع چربی آندروئید (تجمع در شکم و باسن) باعث افزایش پاسخ دهی به درمان و در نتیجه تعداد جلسات کمتر می شود. در یک مطالعه که اخیراً منتشر شده است، در مورد اثربخشی ATX-101 برای کانتور گردن، در 88٪ بیماران بهبودی معنی داری مشاهده شد.

شکل 4- از یک شابلون تزریق 1 سانتی متر برای علامت گذاری مکان های تزریق استفاده می شود

نتیجه گیری

اطلاعات علمی کافی وجود دارد که اثربخشی تزریق آدیپوسیتولیتیک ها را در کاهش انباشت چربی ناخواسته اثبات می کند. این روش های درمانی ایمن هستند، با حداقل عوارض جانبی و تقریباً هیچگونه تداخلی با فعالیت های روزانه بیماران ندارند. با این حال، دانش دقیق از مکانیسم های عمل، آموزش روش های تزریقی و صدور گواهینامه مناسب، همراه با انتخاب دقیق بیمار، برای رسیدن به نتیجه مطلوب الزامی است.