مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی

راحتی بیمار در طی درمان غیر جراحی از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی می تواند منجر به افزایش میزان پذیرش و احتمال انجام اقدامات درمانی دیگر بدون ترس و اضطراب همراه با تزریق شود. انبوهی از تکنیک ها با استفاده از روش های دارویی و غیر دارویی برای اطمینان از راحتی بیمار هنگام ارائه درمان های زیبایی غیر جراحی وجود دارد. انتخاب تکنیک براساس تجربه ، مهارت و دانش پزشک بالینی است. این مقاله بر روی علم و استراتژیهای رایج در دسترس متخصص زیبایی شناسی امروز تمرکز خواهد کرد.

درد

درد به عنوان یک تجربه حسی و احساسی ناخوشایند همراه با آسیب بافتی واقعی یا بالقوه تعریف می شود. درد (Nociception ) شامل “تشخیص حسی یک واقعه مضر یا محرک محیطی بالقوه مضر” است.

گیرنده های درد پوستی (گیرنده های جلدی) دو نوع مختلف از رشته های عصبی را فعال می کنند:

1. الیاف A: اینها الیاف سریع و میلین شده ای هستند که حامل برانگیزش هایی برای احساسات سریع هستند

2. الیاف C: الیاف آهسته و غیر میلین دارنده برانگیزش هایی برای درد های کند هستند.

برای ایجاد درد به تعداد مشخصی از مفصل های درد در ناحیه محدود پوست نیاز است. بی حسی های موضعی و منطقه ای با جلوگیری از انتهای عصب آزاد کار می کنند ، بنابراین از انتقال درد جلوگیری می کنند. این امر با مسدود کردن کانالهای سدیم ولتاژدار انجام می شود.

بی حسی موضعی

بی حسی موضعی در مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی  ، اضطراب و ناراحتی ناشی از قرار دادن سوزن طی اقدامات غیر جراحی کاربرد متنوعی دارد. در این مقاله سه ماده بیهوشی موضعی رایج در دسترس است: 2.5٪ لیدوکائین / 2.5٪ کرم پریلوکائین 4٪ ژل تتراکائین (Ametop) و 4٪ ژل لیدوکائین لیپوزومی (LMX4).

مکانیزم اثر

تمام داروهای بی حسی موضعی هنگامی که در داخل درم قرار دارند ، مکانیسم عملکرد یکسانی دارند. ماده بی حس کننده کانال سدیم ولتاژدار انتهای عصب آزاد را متصل کرده و هجوم سدیم را مسدود می کند. محاصره هجوم سدیم مانع دپولاریزاسیون سلول های عصبی شده و از انتشار تکانه های سلول عصبی در امتداد عصب جلوگیری می کند (شکل 1). رشته های عصبی در سه کلاس عمده آناتومیک دسته بندی می شوند: رشته های عصبی سوماتیک میلین شده (الیاف A) ، الیاف خودکار پیش عقده ای میلین شده (الیاف B) – توسط گیرنده های درد پوست فعال نمی شوند و غیر میلین شده (الیاف C) هستند.

داروهای بی حسی موضعی در ابتدا مانع از هدایت رشته های B میلین شده اتوماتیک می شود و سپس عضله صاف عروقی را تنظیم می کنند. آنها سپس فیبرهای C غیر میلین شده (درد آهسته و کلافه کننده) و سرانجام فیبرهای میلین شده (درد سریع و تیز) A ، که درد و دما را تنظیم می کنند ، مسدود می کنند.

اثر بی حسی موضعی به توانایی نفوذ آن در لایه شاخی بستگی دارد. پس از عبور از این لایه سطحی پوست ، بر انتهای عصب واقع در درم تأثیر می گذارد.

عوامل مثر در نفوذ بی حسی های موضعی:

• ضخامت لایه شاخی
• اسیدیته بافت – pKa (ثابت تفکیک اسید)
• میزان زمان استفاده
• غلظت مواد فعال
• نوع سیستم استفاده ، مانند کمک با لیزر لیزر (لیزر Erbium Yag یا CO2 برای افزایش فراهمی زیستی پوست بی حس کننده موضعی) ، یونتوفرز (تحویل داروی ترانس درمال با استفاده از شیب ولتاژ روی پوست) یا دستی
• داروهای بی حسی ترکیبی (مانند مخلوط پریلوکائین و لیدوکائین) یا روش های شخصی برای افزایش نفوذ بی حسی های موضعی
• لایه برداری از پوست برای کاهش ضخامت لایه شاخی (لایه برداری سطحی یا میکرودرم ابریژن)
• چربی زدایی پوست (استفاده از الکل)
• پانسمان های زخم بندی (مانند Micropore و Tegaderm)

در بررسی سیستماتیک بی حس کننده های موضعی کوکران برای پارگی های پوستی ، هیچ عارضه جدی در بین شرکت کنندگان تحت درمان با پایه کوکائین گزارش نشده است (TAC تنها محلول حاوی تتراکائین 0.5٪ ، آدرنالین 0.05٪ ، کوکائین 11.8٪) یا بی حس کننده های موضعی بدون کوکائین است. یک واکنش خفیف و محدودکننده پوست در یک مورد پس از استفاده از بی حس کننده موضعی مبتنی بر کوکائین رخ داد. با این وجود ، پزشکان باید احتیاط کنند و فرمولاسیون های موضعی را فقط طبق دستورالعمل استفاده کنند ، در حالی که از تماس غشای مخاطی و رژیم های مناسب دوزگیری جلوگیری می کنند.

انواع بی حسی های متداول

EMLA

مخلوط یوتکتیک بی حس کننده های موضعی (EMLA) از دو بی حس کننده موضعی گروه آمید تشکیل شده است: 2.5٪ لیدوکائین و 2.5٪ پریلوکائین. در سال 1992 اولین داروی بی حسی موضعی موجود در بازار بود که بی دردی موثری را فراهم می کرد. بی دردی پس از 60 دقیقه استفاده از EMLA ، با اثر ترشح اولیه به دلیل انقباض عروق محیطی و به دنبال آن قرمزی ناشی از اتساع عروق ، حاصل می شود و تا 60 دقیقه دوام دارد. عمق بی حسی به زمان تماس با EMLA بستگی دارد. نشان داده شده است که اثر بیهوشی در صورت استفاده به مدت 60 دقیقه و حداکثر عمق 3 میلی متر و در صورت استفاده به مدت 120 دقیقه به 5 میلی متر می رسد. یک مطالعه نشان داد که خنک سازی پوست و برنامه های EMLA به طور قابل توجهی درد مرتبط با تزریق سم بوتولینوم اطراف چشم را کاهش می دهد. با این حال ، هنگام انتخاب بین این دو ، بیماران در این مطالعه ترجیح کمی برای کرم EMLA نسبت به خنک کننده پوست داشتند.

نشان داده شده است که EMLA حتی با اثر انقباض عروقی ، نتایج ایمن و موثری در درمان های لیزر رنگی پالس ایجاد می کند و محرک های درد ناشی از لیزر را در لیزر Nd: YAG و Q-switched کاهش می دهد. برای درمان های لیزر توصیه می شود که قبل از عمل EMLA باید به مدت یک ساعت تحت انسداد استفاده شود. یک ملاحظه اضافی برای پزشکان زیبایی این است که مشخص شده EMLA تحت پانسمان انسداد (occlusive dressing) بر ضخامت بافت پوست تأثیر می گذارد ، که در یک مطالعه روی 20 داوطلب به نتیجه رسید.

Ametop

آموتوپ 4٪ تتراکائین در یک پایه ژل لسیتین است. این یک بی حسی استری با اثر طولانی مدت است و نشان داده شده است که در طی 30-45 دقیقه از زمان استفاده به مدت چهار تا شش ساعت ، بی دردی مثر ایجاد می کند. گزارش شده است که آموتوپ در مقایسه با سایربی حسی های موضعی ، بیشترین واکنش های آلرژیک مربوط به بی حسی را ایجاد می کند.

LMX4

LMX4 یکی دیگر از بی حس کننده های موضعی است که به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد و حاوی 4٪ لیدوکائین در سیستم تحویل لیپوزومی است. لیپوزوم ها نفوذ لیدوکائین کپسوله شده به درم را تسهیل می کنند (با استفاده از ساختار دو لایه لیپیدی آنها به راحتی از طریق لایه شاخی آبگریز نفوذ می کنند) و از تخریب آن جلوگیری می کند ، در نتیجه آزاد سازی پایدار ایجاد می شود. کار با LMX4 معمولاً 30 دقیقه طول می کشد و برنامه توصیه شده آن 60 دقیقه است.

یک مطالعه نشان داد که LMX4 به دلیل تأثیر سریع و پایدار نسبت به EMLA و Ametop مورد انتخاب بیماران برای بی حسی است. جالب توجه است ، یک مطالعه که به مدت 30 و 60 دقیقه بی حس کننده بر روی پوست دست نخورده لب بالای  15 داوطلب استفاده کرد ، نشان داد که LMX4 و Ametop سریعتر از EMLA عمل می کنند.

بی حسی منطقه ای (local anaesthesia)

مهارت اساسی برای دستیابی پزشکان زیبایی ، توانایی تهیه بی حسی منطقه ای (به اختصار LA) ایمن و موثر  است. پزشکان هنگام انجام نفوذ و بلاک عصبی منطقه ای باید خواص شیمیایی LA مورد استفاده ، آناتومی مرتبط ، تکنیک های موجود ، دستگاه ها و رسوب مناسب بی حس کننده های منطقه ای را درک کنند.

استفاده از LA به دو گروه تقسیم می شود: استرها (بنزوکائین ، پروکائین) و آمیدها (لیدوکائین ، آرتیسین ، بوپیواکائین ، پریلوکائین ، مپیواکائین). نکته ای برای یادآوری آمیدها و استرها: آمیدها دارای دو “i” و استرها دارای یک “i” هستند – به عنوان مثال ، لیدوکائین دو “i” به نام خود دارد ، در حالی که تتراکائین یک “i” دارد. معمولاً شناخته شده است که آمیدها در مقایسه با استرها بیشتر استفاده می شوند ، زیرا آمیدها اثر بی حسی سریعتر و عمیق تری ایجاد می کنند. استرها دیگر به صورت تزریقی تولید نمی شوند زیرا خطر واکنشهای آلرژیک را افزایش می دهند. جدول 1 مشخصات بالینی مهم در انتخاب LA را نشان می دهد.

استفاده از انقباض کننده های عروق با LA در طب زیبایی موضوعی بحث برانگیز است. از نظر من (نویسنده) ، اثر انقباضی عروقی داروهای بی حسی حاوی آدرنالین در کاهش خطر مشکلات عروقی با کاهش اندازه عروق در محل تزریق شاید مفید باشد. با این حال ، استفاده از آدرنالین باعث ‘سفید شدن’ بافت می شود و در نتیجه ممکن است به اشتباه انسداد عروقی تلقی شود.

هنگام بی حسی بافت با LA ، تکنیک های مختلفی در دسترس پزشک زیبایی برای مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی قرار دارد. شامل:

• بی حسی بلاک منطقه ای
• بی حسی نفوذی
• بی حسی متورم (Tumescent)

بی حسی ناحیه ای (Regional anaesthesia)

بی حسی منطقه ای به تزریق بی حسی موضعی در نزدیکی یک خوشه یا شبکه اعصاب اشاره دارد تا یک منطقه خاص را بی حس کند. بدون نیاز به تزریق های متعدد نفوذ ، می توان در ناحیه هدف بی دردی موثر به دست آورد. مزیت بی خسی منطقه ای این است که هیچ تحریف عمده ای در بافت وجود ندارد. بلاک های منطقه ای که معمولاً در پزشکی زیبایی مورد استفاده قرار می گیرند شامل بلاک اینفرا اوربیتال(infraorbital) و بلاک منتال (mental)هستند. سایر بلاک های منطقه ای که می توانند مورد استفاده قرار گیرند شامل بلاک های عصبی سوپرا اوربیتال(supraorbital) ، سوپرا تراکولار (supratrochlear) و زایگوماتوفاسیال (zygomaticofacial) هستند.

بلاک اینفرا اوربیتال

هدف بلاک اینفرا اوربیتال (شکل 2) دومین شاخه حسی عصب سه قلو (V2) است. عصب اینفرا اوربیتال از طریق مسیر داخل دهانی یا خارج دهانی قابل دسترسی است. با استفاده از این روش می توان لب بالایی را بی حس کرد ، اما به دلیل وجود عصب نازوپلاتین که ناحیه برش مرکزی را تأمین می کند ، باید با نفوذ در خط میانی همراه شود. از این روش می توان برای میانه گونه ، کنار بینی و پلک پایین نیز استفاده کرد.

بلاک منتال

هدف بلاک منتال (شکل 3) سومین شاخه حسی عصب سه قلو (V3) است. یک بار دیگر می توان از طریق مسیرهای داخل دهانی و خارج دهانی به عصب دسترسی پیدا کرد. لب پایین و چانه را می توان با این روش بی حس کرد و نیازی به تزریق نفوذ به خط میانی نیست.

بی حسی نفوذی (Infiltration anaesthesia)

این نوع بی حسی معمولاً در پزشکی زیبایی ، دندانپزشکی و پوست استفاده می شود. این روش شامل تزریقات سری (serial puncture) با تزریق بی حسی منطقه ای (0.2 میلی لیتر در هر نقطه) به صورت داخل پوست یا در بافت زیر جلدی است. من معتقدم که بی حسی نفوذی مهارت ساده تری برای به دست آوردن است اما ضرر آن این است که تزریق و تحریف ساختار بافت افزایش می یابد. شکل 4 یک الگوی معمول بی حسی نفوذی برای تقویت حجم لب بالا و پایین را نشان می دهد.

بی حسی متورم (Tumescent)

هنگام درمان مناطق وسیعی از صورت می توان از بی حسی تومسنت استفاده کرد. این می تواند به ویژه هنگام استفاده از درمان های لیزر فرکشنال مفید باشد. به طور سنتی ، بی حسی تومسنت برای استفاده در لیپوساکشن توصیف می شود و روشی است که استفاده از نفوذ به زیر جلدی را با لیدوکائین (0.05-0.1%) همراه با بی کربنات سدیم (به طور کلی 10mEq/L) و اپی نفرین (به طور کلی -0.65mg/L-1mg/L) حداکثر دوز لیدوکائین 35mg / kg ایجاد شده ، توصیه می شود و در مقالات ذکر شده است. اگرچه دوزهای 55mg / kg ایمن گزارش شده است. افزودن یا جایگزینی با داروهای بی حسی مانند پریلوکائین یا بوپیواکائین در حال حاضر پشتیبانی نمی شود. اپی نفرین بخشی از فرمول تومسنت است زیرا سطح حداکثر لیدوکائین را کاهش می دهد و جذب را به تأخیر می اندازد ، باعث هموستاز می شود و می تواند اثرات بی حسی را حفظ کند. برای خنثی سازی لیدوکائین اسیدی ، بی کربنات سدیم اضافه می شود.

راهکارهایی برای کاهش درد تزریق با LA

قبل از استفاده بی حس کننده را گرم کنید

گرم شدن را می توان از طریق دستگاه گرم کننده بی حسی، با نگه داشتن در دمای اتاق به جای یخچال ، یا حتی با گرم شدن بین دستان ، به دست آورد. دو مکانیزم مفروض عمل برای گرم کردن محلول تزریق وجود دارد. اولین مورد این است که درجه حرارت سرد باعث تحریک بیشتر فیبرهای گیرنده درد می شود. مورد دوم این است که با افزایش دما ، مولکول های بی حس کننده موضعی با سرعت بیشتری در غشای سلول پخش می شوند و زمان شروع سریع تری تولید می کنند.

از کوچکترین گیج سوزن برای تزریق استفاده کنید و آن را مرتب عوض کنید

طبق یک مطالعه ، استفاده از سوزن های جداگانه برای کشیدن و تزریق به طور قابل توجهی شدت درد درج سوزن را کاهش می دهد. به این دلیل که یک سوزن تیزتر نیروی مورد نیاز برای سوراخ شدن پوست را کاهش می دهد و فیبرهای عصبی کمتری را فعال می کند. این باعث کاهش تحریک موقتی فیبرهای گیرنده درد می شود و بنابراین درد را به حداقل می رساند.

سوزن را عمود بر پوست قرار دهید

سوزن را عمود بر پوست قرار دهید تا در 90 درجه (به جای 45 درجه) به پوست نفوذ کند ، سوزن از فیبرهای درد کمتری عبور می کند. یک مطالعه سطح II شواهد از 65 مورد آزمایش که دو تزریق استاندارد برای سرعت ، حجم ، دما و pH انجام داده اند ، اختلاف آماری معنی داری را در کاهش درد با درج سوزن 90 درجه در مقابل 45 درجه نشان داد.

 LA را به صورت زیر پوستی به جای داخل پوست تزریق کنید

تزریق زیر پوستی درد کمتری نسبت به تزریق داخل جلدی دارد. اعصاب به جای برگهای درخت عصبی ، در سطح تنه و شاخه ریخته می شوند.

خیلی آرام تزریق کنید

گزارش شده است که درد با تزریق سریع بیشتر است. درد نفوذ ناشی از مفصلین پوست فعال شده است که به اتساع سریع و کشش بافت پاسخ می دهند. سرعت تزریق آهسته “همسازی” انتهای عصب را تسهیل می کند و زمانی را برای انتشار بی حسی و جلوگیری از انتقال عصب فیبرهای تحریک شده فراهم می کند.

سایر روش های دارویی برای مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی

محلول نمکی باکتری استاتیک

بنزیل الکل ، یک ماده نگهدارنده در نمک باکتریواستاتیک می تواند به کاهش درد هنگام تزریق با سم بوتولینوم کمک کند. این استر غیر مرتبط با PABA است و آن را به عنوان یک جایگزین مناسب برای آلرژی به LA تبدیل می کند. اثر الکل بنزیل بین دو تا سه دقیقه طول می کشد. هنگام تزریق درد آن کمتر از محلول نمکی باکتری استاتیک است که با داروهای بی حس کننده دیگر مخلوط شده است.

مواد بخار شونده

برای طیف وسیعی از اقدامات ، مواد بخار خنک کننده (بی حس کننده های موضعی غیر دارویی) در بی حسی ناحیه ای موثر هستند که به کنترل سریع و مقرون به صرفه درد می پردازند. معمولاً مایع خنک کننده اتیل کلراید است. یک مطالعه اخیر بر روی 30 بیمار توسط زیدرمن و همکاران نشان داد که اسپری سرد کننده تبخیری (vapocoolant) در زمان تزریق زیبایی صورت منجر به کاهش 59 درصدی در درک درد با تزریق نوروتوکسین و 64 درصد کاهش در درد درک شده با تزریق فیلر می شود.

استراتژی های غیر دارویی در مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی

یخ

یخ یک روش سریع و غیرتهاجمی بی حسی موضعی غیر دارویی است که ممکن است انقباض عروقی ایجاد کند. گفته شده است که درجه حرارت 10 درجه سانتیگراد ممکن است برای اثر بی حسی ایده آل باشد. 10 ثانیه زمان تماس با یخ منجر به خنک سازی در دمای 11.4 درجه سانتیگراد تا 18.0 درجه سانتیگراد تا پنج ثانیه پس از تماس می شود. مشخص شده است که برای مدت تماس کمتر از 20 ثانیه یخ های بسته بندی شده در فویل آلومینیوم شبیه یخ های بسته بندی شده در لاتکس است ، اما در خنک شدن در زمان های بیشتر از 20 ثانیه موثرتر است. قبل از تزریق پوست باید پس از هر بار استفاده از یخ ضد عفونی شود.

لرزش

لرزش از طریق یک دستگاه الکترونیکی دستی حاصل می شود. این دستگاه بر روی الیاف بزرگ A که لرزش را حس می کنند و سیگنال های درد را به پوست مسدود می کند ، عمل می کند. ویبره به طور رقابتی باعث مهار فیبرهای عصبی A (سریع) و C (آهسته) می شود که در انتقال درد کار می کنند. در سال 2011 شارما و همکاران گزارش کرد که بیماران در هنگام تزریق سم بوتولینوم ، درد ناحیه تزریق کمتری در نیمی از صورت تحت درمان با لرزش دارند. به طور کلی ، 86 درصد بیماران ترجیح می دهند با درمان بعدی سم بوتولینوم ، از ویبراتور استفاده شود. پنج نفر از 50 بیمار عوارض جانبی گذرا را تجربه کردند که تصور می شود با لرزش همراه است ، از جمله خارش دندان ، افزایش کبودی و سردرد.

حواس پرتی

از حواس پرتی لمسی در ناحیه قرار دادن سوزن نیز می توان برای کاهش درد استفاده کرد. اگر محرک جدیدی مانند فشار یا لمس در نزدیکی منبع درد درک شود ، فیبرهای سریع میلین می توانند به درستی “دروازه درد” را ببندند. روش های دیگر تحریک مانند نیشگون گرفتن ، کشش ، فشار دادن ، یا ضربه زدن در نزدیکی محل های قرار دادن سوزن نیز برای کاهش درد درک شده ذکر شده است.

نتیجه

مدیریت کاهش درد در اعمال زیبایی برای یک تجربه مثبت بیمار حیاتی است. بیماران باید قبل از درمان از انواع بی حسی موجود مطلع شوند. ارائه درمان بدون درد اطمینان از بازگشت بیماران برای درمان های بعدی را تضمین می کند و می تواند اضطراب مرتبط با تزریق را کاهش دهد.