بررسی تزریق فیلر به ناحیه گونه

ظاهر صورت هر فرد توسط پوست، عضله، آناتومی استخوانی، میزان و توزیع بافت چربی زیر جلدی مشخص می شود. از دست دادن حجم استخوان و بافت نرم، توزیع مجدد چربی و همچنین کاهش خاصیت ارتجاعی و ضخامت پوست در ایجاد چین و چروک به عنوان یکی از علائم پیری نقش دارد. این تغییرات به طور معمول از سن 30 سالگی به بعد مشاهده می شود. با کاهش حجم و ایجاد چین و چروک در نواحی میانی گونه، خط لبخند (خط نازولابیال) نیز عمیق تر می شود. علاوه بر این، کشیدگی سطح پلک پایین و نمایان شدن مرز بالایی چربی مالار، منجر به ایجاد فرورفتگی می شود. بنابراین، جایگزینی مناسب حجم از دست رفته و تأمین ساختار این علائم پیری را اصلاح کرده و ظاهر جوانی تری ایجاد کند. جوانسازی بخش میانی صورت (شامل پلک تحتانی، نواحی قدامی گونه، نواحی میانی گونه، نواحی خلفی گونه) با فیلرهای حجم دهنده نقطه عطفی در درمان این منطقه است.

آناتومی صورت تحلیل رفته

از دست رفتن حجم در میانه صورت به طور قابل توجهی باعث ایجاد ظاهر تحلیل رفته می شود، در حالی که بافت چربی سطحی و چربی زیر ماهیچه دور چشم (SOOF) از بین می رود/ کمتر تحت تاثیر قرار میگیرند. این افت چربی انتخابی منجر به  بیشتر دیده شدن خط خنده (چین نازولابیال nasolabial fold)، افتادگی پوست و ظهور چین و چروک در قسمت میانی صورت می شود. این نوع از دست دادن حجم در هر دو جنس رخ می دهد.  این حجم از دست رفته درمان صورت و گونه ها با فیلرها قابل درمان است. در زنان ، حجم از دست رفته با تزریق فیلر در قسمت قدامی و جانبی گونه با ایجاد منحنی درمان می شود. با احیای حجم از دست رفته در گونه ها و قسمت های بالایی صورت، چانه نیز برجسته تر به نظر خواهد رسید. تزریق فیلر در قسمت قدامی و جانبی گونه در مردان باعث زنانه شدن ظاهر آنان می شود و در صورتی که متقاضی خواستار ظاهری مردانه است از آن اجتناب شود. کاهش حجم در چربی عمیق داخلی، در بیمار مرد، منجر به از دست دادن پشتیبانی از محفظه چربی اینفرااوربیتال می شود، به طوری که چشمان به نظر بیرون زده و متورم می رسد، خط خنده بسیار عمیق دیده شده و در کل ظاهری عبوس و ناراحت ایجاد می کند. درمان مؤثر از دست دادن حجم چهره مردها باید با پر کردن حجم کاهش یافته در میانه صورت بدون ایجاد منحنی انجام شود.

تکنیک تزریق باید براساس توجه به خطوط تعریف شده تاج تمپورال، حاشیه اوربیتال، قوس زایگوماتیک و مستریک کانوس لگامان باشد. در زمان درمان در میانه صورت مهم است که در صورت لزوم، فک ارزیابی و اگر نیاز به زاویه سازی وجود دارد، درمان شود.

در هنگام ارزیابی بیمارانی که به درمان های میانی نیاز دارند، پزشک باید به چهار سؤال پاسخ دهد:

• دلایل آناتومیکی پیری در بیمار چیست؟
• در چه نوع بیمار باید درمان های خاصی انجام دهیم و آیا گزینه های دیگری وجود دارد؟
• جهت کسب بهترین نتیجه ممکن فیلر را باید کجا تزریق کرد؟
• از کدام روش تزریق باید استفاده شود؟

بافت چربی بخش میانی صورت به صورت سطحی یا عمیق طبقه بندی می شوند. تفکیک بین این دو دسته بسیار مهم است.
بافت چربی سطحی بین پوست و سیستم آپونوروتیک عضلانی سطحی (SMAS) قرار دارد. SMAS لایه‌ای از بافت‌ها و ماهیچه‌های فیبری است که از جلو و زیر گوش شروع و تا گردن گسترش می‌یابد. این لایه ‌نازک اما قوی عضلات و ساختارهای صورت و گردن را به‌عنوان یک بافت عضلانی فیبری می‌پوشاند و به هم متصل می‌کند. در زیر SMAS، بافت چربی عمیقی وجود دارد که به پریوستئال می رسد و به آن می چسبد.

شکل 1- بافت چربی سطحی و عمیق

درمان بافت چربی عمقی: بافت چربی عمیق عمدتا به افزایش حجم نیاز دارد. به همین دلیل، درمان بیمار را با فیلرهای با خاصیت الاستیک (G’) و ویسکوز (G’’) بالا انجام دهید که طبق تعریف ، می توانند حجم مورد نیاز را افزایش دهد. و در صورت تزریق درست خاصیت لیفتینگ هم دارند.

درمان بافت چربی سطحی: برای جلوگیری از افزایش زیاد حجم، در این نواحی استفاده از فیلرهایی با سطح متوسط خاصیت الاستیک (G’) و ویسکوز (G’’) توصیه می شود. فقط در ناحیه ی تمپورال گونه فیلرهای با خاصیت الاستیک (G’) و ویسکوز (G’’) بالا توصیه می شود.

مزایای فیلر گونه

بازگرداندن حجم، لیفت گونه های افتاده، اصلاح چاله ها و فرو رفتگی های گونه ها، کانتور کردن ناحیه گونه افزایش گونه و خط لبخند را کم رنگ می کند.

استخوان گونه

از زمان معرفی حجم دهنده های پوستی، تغییر عظیمی در علم زیبایی ایجاد شده است. در زمان ارزیابی ناحیه میانه صورت تمرکز پزشک و بیمار بر روی خطوط لبخند و گودی زیر چشم می باشد و استخوان گونه در “نقطه کور” قرار می گیرد. معرفی حجم دهنده ها به ما نشان داد که جایگزینی حجم از دست رفته در گونه ها چقدر در زیبایی ظاهر فرد مهم است. پس از تزریق فیلر گونه نه تنها اثر بسیار عالی در ظاهر گونه بیماران ایجاد می شود بلکه بهبودی در خط لبخند، چین وچروک و گودی زیر چشم ایجاد می شود. روش های مختلفی برای جایگزینی حجم در استخوان گونه های بیمار وجود دارد. بسیار مهم است که قبل از تزریق محل ارتباط گودی زیرچشم و استخوان گونه همچنین کاهش حجم در ناحیه میانی و جانبی استخوان گونه مشخص شود. بهترین حالت برای علامت گذاری “چشمان بالا و چونه پایین” است. این پوزیشن می تواند مناطقی که باید تحت درمان قرار بگیرند را دقیق تر مشخص کند.

برای تزریق فیلر در استخوان گونه معمولاً نیازی به بیهوشی نیست و بیحسی موضعی کافی است، مخصوصاً وقتی محصول حاوی لیدکائین باشد. بلوک های عصبی در صورت استفاده از کانول ها بخصوص گیج 18 و 21 ممکن است لازم باشد. ترسیم کامل ناحیه قبل از تزریق توصیه می شود (شکل 1-1).

شکل 1-1

عمق تزریق براساس نوع فیلر حاوی اسید هیالورونیک و نحوه آماده سازی آن متفاوت است. برای برخی از حجم دهنده ها مانند Juéderm Voluma تزریق ممکن است هم در چربی سطحی و هم عمیق انجام شود. این امر باعث لیفت بهتر با مقدار کمتر فیلر می شود. رویکرد چند لایه وقتی که کاهش حجم به دلیل عدم وجود ساختار مناسب استخوان گونه باشد، توصیه می شود.

رویکردهای مختلف تزریق وجود دارد که ممکن است به نتیجه یکسان منجر شود. تکنیک های تزریق بولوس یا بولوس کوچک، رتروگراد / آنتروگراد در این سطح امکان پذیر است. ماساژ ملایم بعد از تزریق برای رفع هرگونه بی نظمی بسیار مهم می باشد. برای جایگزینی حجم از دست رفته در ناحیه استخوان گونه می توان از هر دوی کانولا و سوزن سرنگ استفاده کرد و باید مراقب باشید تا از تزریق مستقیم عمیق به عروق و اعصاب صورت جلوگیری شود. همچنین قابل توجه است که هنگام درمان با کانولا حجم بیشتری فیلر استفاده می شود. شاید به این دلیل باشد که تزریق های سطحی تر با استفاده از سوزن انجام می شود. شبکیه درم، با تزریق سطحي تر به کمک سوزن تقريباً موازي با پوست پر خواهد شد. ایجاد زاویه سوزن تا 30-45 درجه باعث می شود که آن به لایه های زیر جلدی و عضلانی برسد. پس از پر کردن تمام لایه ها، یک ماساژ نرم در محل انجام  و نتیجه نهایی تزریق بررسی می شود. سرانجام در صورت لزوم، سوزن را باید با زاویه 90 درجه وارد کنید تا به برجسته ترین قسمت های استخوان مالار برسد. برای کاهش ادم ممکن است از حوله سرد استفاده شود اما معمولاً لازم نیست. پس از کاهش تورم در ناحیه تزریق، نتیجه نهایی قابل ارزیابی است. افزایش حجم در استخوان گونه ها باید ظریف باشد و عرض قسمت میانی صورت را کمی افزایش دهید. مقدار محصول با توجه به میزان از دست دادن حجم متفاوت خواهد بود: کاهش حجم های خفیف 0.5 میلی لیتر، کاهش حجم های متوسط ​​با 1 میلی لیتر، کاهش حجم های شدید حداقل به 2 میلی لیتر و کاهش حجم های بسیار شدید هنگامی که کمبود سابمالار نیز وجود دارد ممکن است به 4 میلی لیتر در هر طرف نیاز داشته باشد.

یک چالشی که ممکن است با بیماران داشته باشید این است که آن ها را توجیح کنید تزریق بیش از حد در سطح گونه است، از نظر زیبایی شناختی جذاب نیست. یک قانون ساده در این رابطه باید رعایت شود: اگر فکر می کنیم مقدار بسیار کمی حجم دهنده برای بهبود ظاهر بیمار نیاز است، درمان باید متوقف شود و احتمالا پس از کاهش ادم از نتیجه نهایی راضی خواهیم بود. تجویز بیش از حد فیلر در ناحیه استخوان گونه توصیه نمی شود.

• فراموش نکنید که بیمار خود را از تمام زاویه ها بررسی کنید. آنچه از روبرو خوب است ممکن است از طرفین خوب به نظر نرسد.

گونه

در تزریق فیلر گونه همان مراحل ابتدایی تزریق در استخوان گونه انجام می شود. اگر درمان با سوزن و محصول حاوی لیدوکائین باشد، بی حسی موضعی معمولاً برای این منطقه کافی است. تجزیه و تحلیل بصری برای مشخص کردن منطقه ی مورد نظر مهم است، بیمار باید در حالت عمودی و خم شده رو به جلو (چشمان بالا و چانه به پایین) باشد. وقتی بیمار به جلو خم می شود، نواحی NO و  GO را علامت می زنیم. فیلر در این نواحی نباید تزریق شود (شکل 1-2).

شکل1-2- هنگامی که بیمار به جلو خم می شود، مناطق NO و  GO باید علامت گذاری شود تا از تزریق ناخواسته به این نواحی جلوگیری شود.

فشار دادن و نیشگون گرفتن پوست ممکن است مناطقی را نشان دهد که در آن پوست و بافتهای تحتانی آتروفی شده اند. معمولاً یک مثلث ترسیم می شود تا محدوده ای برای معالجه مشخص و تزریق رتروگراد در زیر خطوط انجام شود (شکل 1-3).

شکل 1-3- مشخص کردن محل تزریق برای تعیین محدوده تزریق مفید است.

قرار دادن انگشت شست بر روی گونه ممکن است در هنگام تزریق مفید باشد، به خصوص هنگامی که قسمت داخلی گونه درمان می شود. بلافاصله پس از تکنیک فن، یک ماساژ آرام با انگشت شست و اشاره باعث می شود تا سطح یکنواخت تر شود و اگر ناحیه کوچکی درمان نشده، مشخص شود. برای تزریق در این منطقه می توان از هر دوی کانولا و سوزن استفاده کرد. درمان خطوط آکاردئونی بهتر با کانولا های ضخیم (گیج کم) انجام شود. در بعضی موارد، فقط یک منطقه خاص باید پر شود تا تعادل صورت و تصحیح عدم تقارن صورت انجام شود. فیلرهای حاوی اسید هیالورونیک و پلی لاکتیک اسید (PLLA ) باعث جوانسازی گونه می شوند. جوانسازی نتیجه تحریک تدریجی ساخت کلاژن است، اثر مطلوب پس از چند جلسه تزریق مشخص می شود. برای جلوگیری از عوارض جانبی، PLLA باید رقیق شود. برای تقویت گونه، PLLA باید به صورت عمیق به میزان تقریباً 3/0 میلی لیتر در هر سانتی متر استخوان گونه ها تزریق شود. در ناحیه پایین گونه، تزریق زیر جلدی تقریباً 1/0 میلی لیتر در سانتی متر توصیه می شود.

شایع ترین عارضه جانبی تزریق فیلر در گونه و استخوان گونه شامل ورم، کبودی، ندول های قابل مشاهده است.

اسید هیالورونیک (HA)

اسید هیالورونیک (HA) یک گلیکوزآمینوگلیکان طبیعی و جزء اصلی از ماتریکس خارج سلولی در بافت بزرگسالان است. تقریباً 50٪ از کل HA بدن در بخش درم قرار دارد. فیلرها با پایه HA به طوری طراحی شده اند که در برابر تخریب بیولوژیکی و تنش برشی(shear stress) درون بدن مقاوم بوده هستند که این ویژگی منجر به بهبود دوام درمان با این محصولات می شود. ایمنی و کارآیی اثبات شده این محصولات، فیلرها با پایه HA را به عنوان یک درمان استاندارد برای اصلاح خطوط صورت، چین و چروک ها و اخیراً برای ترمیم یا ایجاد ساختار و حجم مناسب، مطرح کرده است.

یکی از این محصولات،Juvéderm™ Voluma™  است که با ترکیبی از اسید هیالورونیک با وزن مولکولی کم (کمتر از mDa 1 ) و وزن مولکولی بالا (بیشتر ازmDa 1 )  تهیه می شود. این ساختار منجر به تسهیل اتصال کووالانسی این فیلر به اتصالات متقاطع رشته های کلاژن در داخل ساختارهای مارپیچ های سه گانه می شود. این ظرفیت اتصالی کارآمد، هم بر خصوصیات رئولوژیکی (G′ values) و هم نسبت تورم (یعنی مقدار آبی که فیلر قادر به حفظ آن است) فیلر تأثیر می گذارد.
Voluma ™  دارای G′ values زیاد و نسبت تورم کم است که باعث خاصیت لیفت کنندگی زیاد آن می شود و برای تزریق های عمیق مطلوب است. در آزمایش زیست سازگاری، که طی آن فیلر بیش از 30 روز با بافت در تماس بود،™ Voluma  به عنوان یک فیلر غیرسمی، غیر تحریک کننده، غیر حساس کننده و غیر ژنوتوکسیک تعیین شد. علاوه بر این، هیچ مدرکی مبنی بر اینکه ۴٬۱-بوتان‌دیول سرطان زاست وجود ندارد.

مطالعه ایی با عنوان “کارآیی و ایمنی یک فیلر حاوی اسید هیالورونیک در افراد تحت درمان، جهت اصلاح کمبود حجم بخش میانی صورت طراحی شد. افراد مورد مطالعه بین 30 تا 60 سال سن داشتند و کمبود حجم بخش میانی صورت دو طرفه خفیف (2)، متوسط ​​(3)، معنی دار (4) یا شدید (5)، توسط مقیاس معتبر کاهش حجم میانی تعریف شده بود.  بخش میانی صورت به عنوان مالار داخلی، مالار جانبی، و مناطق باکال یا زیرمالار تعریف شده بود. از 103 فرد ثبت نام شده ، 84٪ كمبود حجم متوسط ​​يا معنادار در ابتدا داشتند.

معیارهای خروج از مطالعه: شرایطی که می تواند بر ارزیابی نتیجه درمان تأثیر بگذارد از جمله: زخم ها یا ضایعات قابل رویت، التهاب فعال، عفونت یا بیماری بافت همبند صورت. شرکت کنندگان برای هر یک از موارد زیر نیز حذف شدند: تزریق فیلر در ناحیه ی میانی صورت یا خط لبخند در 12 ماه قبل، تزریق چربی، جراحی در صورت یا گردن در 3 ماه قبل، بارداری، شیردهی، سابقه حساسیت به HA، اختلالات خونریزی یا استفاده از آسپیرین، استفاده از ضد انعقادها در مدت 10 روز قبل از ویزیت اولیه. زنان در سنین باروری در هنگام شرکت در مطالعه، آزمایش بارداری ادرار منفی داشته باشند و از روش های پیشگیری از بارداری استفاده کردند. تزریق فیلر در زمان بارداری توصیه نمی شود. با این حال یکی از شرکت کنندگان در هفته 52 مطالعه باردار شد و هیچ عارضه ایی گزارش نشد. این مطالعه در شش کلینیک زیبایی خصوصی استرالیا، مطابق با آیین نامه ها و دستورالعمل های بالینی، از جمله کنفرانس بین المللی انجام شده است. همه افراد قبل از شروع مطالعه رضایت آگاهانه کتبی و فرم انتشار عکاسی را امضا کردند. این مطالعه دارای کد رجیستری بالینی (NCT01029535) است.
در این پژوهش قبل از تزریق فیلر، محل تزریق با محصولات ضدعفونی کننده کاملا تمیز شد. تزریق با سرسوزن گیج 23 یا کانولای گیج 18، 70 mm انجام شد. از بی حس کننده ها به صورت موضعی و در موارد لازم به صورت تزریقی استفاده شد، همچنین قبل و بعد از تزریق از یخ در موضع استفاده شد. روش تجویز (سرنگ یا کانولا)، محل تجویز (مالار داخلی، مالار جانبی و یا زیرمالار)، تکنیک تجویز اصلی (بولوس، تکنیک فان و کراس هچینگ) و عمق تزریق (سوپرا پریوستئال یا زیر جلدی) به تشخیص پزشک بود. در ابتدای مطالعه (هفته 0) کمبود حجم میانی صورت با توجه به MFVDS (Midface Volume Deficient Scale) و در نظر گرفتن کمبود حجم قبل ازدرمان و مقدار مجاز تزریق فیلر برطرف شد. در هفته 0، حداکثر حجم 2 میلی لیتر در هر طرف مجاز بود.
درصورتیکه معیارهای تعریف شده پروتکل زیر ایجاد شود، می توان فیلر اضافی را در هفته چهارم (حداکثر 2 میلی لیتر در هر طرف) تزریق کرد: حضور عدم تقارن در ناحیه تزریق و یا فقط پیشرفت 1 درجه در نمره MFVDS  نسبت به قبل از جلسه درمانی اول (هفته 0). اولین ارزیابی بعد از درمان برای اثربخشی در هفته 8 انجام شد. تزریق بیشتر در ناحیه میانه صورت تا هفته 78 (18 ماه) مجاز نبود.

نتایج مطالعه

در کل 103 نفر ثبت نام کرده و تحت درمان قرار گرفتند. همه افراد دارای معیار ورود نمره MFVDS بین 2 تا 5 داشتند. بیشتر شرکت کنندگان میزان کاهش حجم گرید 3 یعنی متوسط (44%) و 4 یعنی معنی دار (40%)، در حالی که 9% کاهش حجم گرید 2 یعنی خفیف و 7% کاهش حجم گرید 5 یعنی شدید داشتند.
نمونه هایی از افراد با نمره MFVDS قبل از درمان 3 ، 4 یا 5 در شکل 1 ارائه شده است.  ميانگين سني افراد 47 سال (بین 60- 29) بود و اكثريت آن زن بودند(81٪). در کل 82 (80٪) و 72 (71٪) نفر از شرکت کنندگان به ترتیب هفته 78 و آخرین جلسه (هفته 104) را به پایان رساندند.

شکل 2- افراد مورد مطالعه با درجه MFVDS قبل از درمان به ترتیب 3 ، 4 و 5 که توسط پزشک معالج ارزیابی شدند

ميانگين حجم تزريق شده در هفته 0 به مناطق مالار راست و چپ 1.7 ميلي ليتر در هر طرف بود. در هفته چهارم، برای 68 درصد از افراد تزریق مجدد مالار راست و 63 درصد مالار چپ انجام شد (میانگین حجم مصرف 1.3 میلی لیتر در هر طرف).
از 82 شرکت کننده که هفته 78 را به پایان رسانده اند، 33 نفر (40٪) نیاز به تزریق مجدد فیلر داشتند (میانگین حجم، 1.3 میلی لیتر در هر طرف). پس از اتمام مطالعه (هفته 104)، 26 نفر (1/36٪) از 72 شرکت کننده تزریق مجدد فیلر داشتند.

در پایان مطالعه ، 66/72 نفر از تزریق فیلر حاوی اسید هیالورونیک راضی یا بسیار راضی بودند، که 70/72 نشان می داد که آنها محصول را به دیگران توصیه می کنند. عوارض جانبی زودگذر و نادر بودند که بیشترین گزارش کبودی محل تزریق و تورم بود.
یک مورد تورم در ناحیه گودی زیر چشم چپ وجود داشت که با گذشت زمان شدیدتر و عمومی تر شد.
این رویداد تقریباً 17 هفته پس از هفته 4 درمان با محصول مورد مطالعه و 2 ماه پس از تجویز دو طرفه در در ناحیه گودی زیر چشم چپ اتفاق افتاد و منجر به سخت شدن دو طرفه فیلر  شد.  پردنیزولون 5 میلی گرم در روز برای 5 روز و هیالاز (U 100 -150) سه بار در طی یک دوره 3 هفته ایی تزریق شد. تورم تقریباً یک ماه پس از سومین جلسه هیالاز برطرف شد.

نتیجه گیری: فیلر حاوی اسید هیالورونیک در اصلاح کمبود حجم خفیف تا شدید صورت، ایمن و مؤثر است و باعث نتایج طولانی مدت معنی دار بالینی می شود. در طی 24 ماه مطالعه میزان رضایت بالایی از نتیجه درمان وجود داشت.

شکل3-شرکت کننده ایی با نمره MFVDS 4 قبل از درمان با بهبود 1≤ از شروع مطالعه تا هفته 104 که در هفته 0 و 4 تزریق فیلر