خانواده اسیدهای هیالورونیک تثبیت شده غیر حیوانی

ویژگی های کلیدی

• NASHAها (اسیدهای هیالورونیک تثبیت شده غیر حیوانی) یک کلاس ایمن و قابل اعتماد از پرکننده های پوستی هستند که پتانسیل پایینی برای پاسخ های آلرژیک دارند.
• فیلرهای NASHA دائمی نیستند و بنابراین برای درمان در بیماران حساس و تزریق کننده های کم تجربه ایده آل هستند زیرا به راحتی با هیالورونیداز حل می شوند.
• نوع تکنیک تزریق (serial puncture، خطی، بادبزنی، depot و یا هاشور زنی) باید بر اساس آناتومی محل و مهارت فرد تزریق کننده انتخاب شود.
• نواحی معمول برای تزریق شامل گونه ها و به دنبال آن خطوط نازولابیال، خطوط melolabial، چانه و لب ها است. تزریق فیلر در گلابلا به دلیل گزارش خطر نکروز و موارد کوری منع مصرف دارد، مگر اینکه به صورت داخل جلدی باشد. با این وجود، برخی از پزشکان با استفاده از یک سوزن با گیج پایین و به صورت سطحی در این ناحیه فیلر تزریق می کنند، آسپیره کردن قبل از تزریق در این ناحیه توصیه می شود.
• عمق چین و چروک و مقدار حجم مورد نیاز برای جایگزینی اجزای اصلی هستند که باید قبل از انتخاب برند محصول در نظر گرفته شوند.
• پرکننده های NASHA می توانند به صورت لایه لایه روی هم یا بر روی سایر پرکننده های نیمه دائمی قرار بگیرند.
• فیلر های هیالورونیک اسید (HA)، بسته به محل و مقدار محصول تزریق شده است، می توانند از 3 تا 18 ماه (مدت زمان طولانی تری در مناطق کم تحرک و مدت کمتری در مناطق دارای حرکت بیشتر) دوام داشته باشند.
• عوارض بعد از تزریق معمولاً ادم و کبودی است که فقط چند روز طول می کشد.
• از کانولا می توان برای تزریق مواد پرکننده HA و در نتیجه کاهش کبودی ناشی از تزریق استفاده کرد.

معرفی

استفاده از یک ماده برون زا برای تقویت بافت نرم را می توان در سال 1893 توسط گوستاو نوبر Gustav Neuber، یک جراح پلاستیک آلمانی جستجو کرد، که از پیوند چربی بازوها برای اصلاح نقایص صورت استفاده کرد.  از آن زمان، موادی که برای حجم دهی صورت استفاده می شوند به سرعت تغییر کرده و شامل محصولات زیست تجزیه پذیر و غیر زیست تجزیه پذیر هستند. دسته ترکیباتی که به عنوان اسیدهای هیالورونیک تثبیت شده غیر حیوانی (NASHAs) شناخته می شوند، از پرکننده های قابل تجزیه شیمیایی(زیست تجزیه پذیر) با مدت زمان عملکرد متوسط ​​6 تا 12 ماه تشکیل شده است. در این فصل محصولات NASHA موجود در بازار بررسی می شود و نکات تزریق برای نواحی رایج تزریق صورت ارائه می شود. عوارض جانبی احتمالی و همچنین توصیه هایی در مورد نحوه مدیریت انتظارات بیمار ارائه خواهد شد.

پیش زمینه

 NASHAها معمولاً برای اصلاح خطوط متوسط ​​تا شدید صورت و بازگرداندن کاهش حجم که در طی روند پیری طبیعی اتفاق می افتد، استفاده می شوند. از زمان تأیید Restylane توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در دسامبر 2003، بازار تزریق NASHA به گسترش خود ادامه داده است.  طبق آمار منتشر شده از انجمن جراحان پوست آمریکا، تقریباً 1.01 میلیون ویال هیالورونیک اسید (HA) فقط در سال 2014 تزریق شده است. این موارد شامل جراحی های پلاستیک و یا سایر اقدامات زیبایی نیست. دانستن محل مناسب تزریق این مواد پرکننده به اندازه درک تفاوت های ظریف بین آنها مهم است. به طور کلی، مواد تزریقی NASHA ایمن هستند، ظاهری طبیعی ایجاد کرده و از نظر ظرفیت حجمی قابل پیش بینی هستند.

علوم پایه

HA  یا هیالورونان یک گلیکوزآمینوگلیکان غیر آنیونی، آب دوست و غیر سولفاته است که به وفور در بافت پیوندی انسان وجود دارد. ساختار شیمیایی این ماده در کل طبیعت یکنواخت است و فاقد ترکیب پروتئینی است که به آن اجازه می دهد هنگام تزریق پتانسیل کمی برای واکنش های ایمونولوژیک در انسان داشته باشد. به عنوان یکی از اجزای اصلی ماتریس خارج سلولی، HA  ساختارهای بین سلولی را تثبیت کرده و بخشی از ماتریس مایع را تشکیل می دهد که در آن کلاژن و الیاف الاستیک وجود دارد. یک فرد متوسط ​​70 کیلوگرمی تقریباً 15 گرم هیالورونان در بدن دارد که یک سوم آن روزانه تخریب و سنتز می شود.  HAبه تکثیر و مهاجرت سلولی و همچنین ترمیم بافت کمک می کند. با افزایش سن، غلظت HA در پوست کاهش می یابد، در نتیجه باعث کاهش هیدراتاسیون پوست می شود، که به صورت افزایش خطوط و چین و چروک ها آشکار می شود. علاوه بر این، قرار گرفتن بیش از حد در معرض اشعه ماورا بنفش باعث می شود سلول های درم تولید HA را متوقف کنند. در شکل طبیعی آن نیمه عمرHA ، بین 1 تا 2 روز است و توسط کبد به دی اکسید کربن و آب متابولیزه می شود. به عنوان یک ترکیب، می تواند تا 1000 برابر وزن مولکولی خود را در آب جذب کند و مکانیسم عملکرد آن به عنوان پرکننده عمدتا از طریق هیدراتاسیون است.

مولکول HA با گروه های هیدروکسیل اتصالات عرضی تشکیل می دهد. همین اتصال عرضی است که سبب ماندگاری محصول در پوست می شود، میزان این اتصالات عرضی یکی از ویژگی های متمایز محصولات NASHA  است. به دلیل این ماتریس ساختاری، منحنی تخریب HA تزریق شده به صورت خطی نیست. در عوض محصول تا زمانی که مجموعه ساختاری اطراف مولکول HA شکسته شود، اثر خود را حفظ می کند. هنگامی که گروه های هیدروکسیلی در اطراف HA  از بین بروند اثربخشی این ماده به مرور از بین می رود (شکل 1). در نتیجه، بیماران اغلب به طور ناگهانی متوجه تغییر در ظاهر خود می شوند تا اینکه با گذشت زمان دچار افت تدریجی شوند. علاوه بر این، بیماران گاهی اوقات احساس می کنند که بعد از تزریق HA وضعیت بدتری نسبت به قبل از آن دارند. به همین دلیل، گرفتن عکس های پیش از تزریق مهم است. همانند هیالورونیک اسید طبیعی، پرکننده های HA را می توان فوراً با آنزیم هیالورونیداز حل کرد.

 شکل 1- منحنی تخریب پرکننده های NASHA. توجه داشته باشید این منحنی به صورت خطی نیست که مربوط به اتصالات عرضی است که برای تثبیت پرکننده در پوست رخ می دهند. نیمه عمر اسید هیالورونیک آزاد در پوست انسان بین 1 تا 2 روز است.

انتخاب NASHA مناسب

تفاوت اصلی بین محصولات تجاری NASHA موجود در بازار ویسکوزیته محصول است. هرچه غلظت HA بیشتر باشد، محصول سفت و سختتر می شود و ماندگاری آن در بافت بیشتر خواهد بود (جدول 1). هرچه ذرات بزرگتر و غلظت پرکننده بیشتر باشد، لیفت شما بیشتر می شود. با این حال، باید توجه داشت که همه HA در یک پرکننده مشخص، به هم پیوسته نیستند. برخی از آنها به صورت آزاد، تکه تکه شده یا فقط دارای مقداری کمی اتصالات عرضی هستند تا ژل بتواند به راحتی از سرنگ خارج شود.

جدول 1- غلظت اسید هیالورونیک محصولات NASHA موجود در بازار

حتی محصولات بسیار منسجم نیز دارای ذرات معلق هستند. در این جدول اندازه ذرات پرکننده های NASHA موجود در بازار نشان داده شده است. در مقایسه، اندازه ذرات محصولات غیر NASHA به شرح زیر است:

فیلر رادیس (Radiesse) (25-45 میکرومتر)، فیلر آرتفیل (Artefill) (بیش از 30-50 میکرومتر)، فیلر اسکالپترا  Sculptra  (40–60 میکرومتر) و فیلر درمالیو Dermalive (20–120 میکرومتر).

همانطور که در بالا بحث شد، اتصالات عرضی همان چیزی است که سبب طول عمر محصول می شوند و میزان این پیوندها در برندهای مختلف متفاوت است. درRestylane ، Juvéderm Voluma وBelotero ،1،4 -بوتاندیول دیگلیسیدیل اتر عامل اتصالات عرضی است که پیوندهای اتر را در زنجیره HA تشکیل می دهد.

علاوه بر اتصالات عرضی، لازم به ذکر است که همه محصولات HA در حالت کاملاً هیدراته شده بسته بندی نمی شوند.  همانطور که پیش تر ذکر شد، پرکننده های NASHA از طریق هیدراتاسیون باعث ایجاد حجم می شوند و به همین دلیل، بیماران معمولاً 24 ساعت پس از درمان با محصولاتی مانندRestylane (و همچنین ArVie) ، که کاملاً در سرنگ اشباع نشده اند، بهتر و یا پرتر به نظر می رسند. با این حساب، هنگام استفاده از محصولاتNASHA ، در مورد تزریق بیش از حد محصول احتیاط کنید.

ارزیابی بیمار

قبل از تزریق هر ماده پرکننده پوستی، باید سابقه بیمار را دقیقا ارزیابی کنید. موارد مهم قابل بررسی در این تاریخچه شامل سابقه ابتلا به ویروس هرپس سیمپلکس، بارداری یا شیردهی، سابقه تشکیل کلوئید، وجود هرگونه بیماری خود ایمنی و آلرژی به لیدوکائین، زیرا اکنون بیشتر مواد پرکننده با لیدوکائین مخلوط می شوند. سابقه دارویی باید شامل استفاده از مولتی ویتامین ها، روغن ماهی، ویتامینE ، داروهای رقیق کننده خون، آسپیرین، ایبوپروفن و جینسینگ باشد زیرا همه این موارد بیمار را مستعد کبودی می کند. از نظر پزشکی باید به بیمار توصیه شود 14 روز قبل از درمان این داروها را قطع کند. علاوه بر این، مصرف الکل در طی 48 ساعت پس از تزریق می تواند باعث افزایش احتمال کبودی شود.
اگر بیمار سابقه تزریق فیلر داشته باشد و از نتایج راضی بوده است توصیه می شود که پزشک نوع فیلر و محل تزریق قبلی را در تاریخچه بیمار یادداشت کند. علاوه بر این، عکسبرداری پیش از تزریق یک امر ضروری است. عکسبرداری حداقل از سه زاویه پیشنهاد می شود: از جلو به صورت تمام رخ، سمت چپ با یک زاویه مایل و سمت راست با یک زاویه مایل.  اگر بیمار تمایل به اصلاح ناحیه خاصی است، تهیه عکس نزدیک از آن ناحیه نیز توصیه می شود. باید قبل از تزریق رضایت نامه آگاهانه از بیماران گرفته شود و از هزینه روش مطلع باشند. همچنین توصیه می کنیم که در ابتدا، در رابطه با عدم تقارن صورت با بیمار بحث شود.

آماده سازی بیمار

از بیماران خواسته می شود آرایش خود را پاک کنند و نواحی که قرار است تزریق فیلر داشته باشند را با الکل یا محلول پاک کننده پوست که باعث لک شدن پوست نمی شود، تمیز کرد. در صورت وجود عفونت در منطقه، تزریق باید به تعویق بیفتد. اگر قرار است منطقه تزریق مشخص شود، توصیه می شود از یک مداد چشم سفید یا یک نشانگر که قابل پاک شدن است، استفاده کنید. بیماران باید در حالت نشسته قرار بگیرند تا راحتی فرد حداکثر بوده و پوست در حالت طبیعی خود باشد. به همین دلیل، خوابیدن بیمار توصیه نمی شود زیرا این امر می تواند خطوط و چین و چروک های صورت را تحریف کند. موها باید با هدبند به عقب کشیده شوند. پزشک ممکن است تصمیم بگیرد قبل از تزریق از بی حس کننده موضعی استفاده کند. اگر از بی حس کننده موضعی استفاده می شود، باید قبل از تزریق کاملاً از سطح پوست برداشته شود و ناحیه تمیز شود. بسته به ماده بی حسی موضعی و مدت زمان استفاده، ممکن است منجر به افزایش خونریزی در محل تزریق شود.

• در صورت استفاده از بی حس کننده موضعی فرمولاسیون شده مانند بتاکائین لیدوکائین تتراکائین (BLT)، (7٪ بتاکائین، 7٪ لیدوکائین و 7٪ تتراکائین) حتماً مساحت تحت پوشش دارو را کنترل کنید زیرا ممکن است مسمومیت با غلظت زیاد این ماده رخ دهد.

آمادگی پزشک

داشتن یک نمودار از صورت بیمار برای ثبت دقیق محل تزریق فیلر مفید است. همچنین باید عوارض جانبی تزریق فیلر را پیش بینی کرد، بنابراین توصیه می کنیم هر پزشکی که از محصولات NASHA استفاده می کند در صورت انسداد شریانی و یا در صورت نیاز سریع به انحلال محصول تزریقی، هیالورونیداز داشته باشد، نیتروپاست (nitropaste) در صورت تغییر رنگ موضع به بنفش تیره هنگام تزریق و همچنین آب میوه و کراکر در صورتی که یک بیمار یک حمله وازوواگال داشته باشد، در مطب موجود باشد.  باید یک برنامه اقدام اضطراری وجود داشته باشد، خصوصاً اگر انسداد در ناحیه ای اتفاق بیفتد که می تواند بینایی را تحت تأثیر قرار دهد. توجه داشته باشید اگر تصمیم به استفاده از داروی بی حسی موضعی قبل از تزریق گرفته اید، استروئیدهای موضعی در صورت بروز واکنش تماس آلرژیک در دسترس داشته باشند. در آخر داشتن کلرید آلومینیوم در غلظت های 20٪ یا بالاتر در صورت خونریزی بیش از حد در محل تزریق مفید است، اگرچه بیشتر خونریزی ها را می توان تنها با فشار متوقف کرد.

تکنیک های درمان

چندین روش برای تزریق پرکننده های HA به صورت وجود دارد و عمدتا به ناحیه ای که باید تقویت شود بستگی دارد. پنج روش اصلی در شکل 2 نشان داده شده است. هر کدام از این روش ها مزایا و معایب خاص خود را دارند و همه آنها مبتنی بر رویکرد پوستی هستند.

روش Serial puncture

در این روش سوزن به صورت مورب قرار می گیرد و محصول به صورت قطره مانند و مداوم در امتداد چین و چروکی که قرار است بهبود یابد توزیع می شود (شکل  A2 را ببینید). بسته به مقدار محصول تزریق شده، ممکن است پزشک برای جلوگیری از تشکیل ندول ناحیه را ماساژ دهد. یکی از معایب این روش این است که بیمار چندین نوبت تزریق با سوزن را تجربه خواهد کرد. نمونه هایی از مناطق برای استفاده از این روش عبارتند از: ناحیه infraorbital با ماساژ در ناحیه کانتال داخلی، اسکار آکنه و  توبرکل لب (جدول 2). روشSerial puncture برای تزریقات سطحی معمول است.

روش  Linear Threading

در روش تزریق خطی پزشک تمام سوزن را به صورت مورب از طریق یک نقطه که معمولاً در ناحیه انتهایی چین و چروک قرار دارد، وارد می کند و همزمان با خارج کردن سوزن فیلر با روش خطی رتروگرید به آرامی خارج می شود (شکل  B2 را ببینید). این روش درمانی برای چین و چروک های عمیق اثربخشی کمتری دارد زیرا برای پشتیبانی ساختاری که جهت لیفت نواحی خاصی از صورت مورد نیاز است، بهینه نیست. نمونه هایی از مناطق برای استفاده از این روش شامل خط خنده و خط فک است (جدول 2 را ببینید). این کار را می توان با استفاده از یک کانولا نیز انجام داد.

شکل 2- تکنیک های تزریق فیلر: (A) روش Serial puncture از نمای جانبی، (B) روشLinear Threading از نمای جانبی،  (C) روش Fanning از نمای جلو، (D) روش Cross-hatching از نمای جلو. توجه: خط نارنجی پوست است.

روش Fanning

در روش بادبزنی پزشک بدون خارج کردن سوزن از محل ورود، آن را در مسیر های متعدد بصورت بادبزنی هدایت و محصول را تزریق می کند (شکل C 2 را ببینید). برای این روش می توان از کانولا نیز استفاده کرد که جهت درمان چین و چروک های عمیق بسیار عالی است. نمونه هایی از مناطق مناسب برای استفاده از این روش عبارتند از: خطوط خنده، چین و چروک های اطراف دهان و شقیقه ها (جدول 2 را ببینید). جهت اصلاح حجم ترکیبی از روش های تزریق خطی و بادبزنی استفاده می شود.

روش Cross-hatching

در روش هاشورزنی چندین تزریق خطی موازی در یک جهت قرار می گیرند و سپس با دیگر تزریق های خطی که به صورت عمودی انجام می شوند یک شبکه یا الگوی توری در زیر چین و چروک ایجاد می کنند (شکل D 2را ببینید). اگرچه بیمار تعداد زیادی تزریق را تجربه خواهد کرد که می تواند احتمال کبودی را بیشتر کند، این روش برای درمان مناطقی که به حجم دهی قابل توجهی نیاز دارند ایده آل است. نمونه هایی از مناطق مناسب برای استفاده از این روش عبارتند از: گونه ها و خطوط ماریونت (به جدول 2 نگاه کنید). مانند سایر تکنیک ها، می توان این روش را به وسیله کانولا نیز انجام داد.

روش Depot

از طریق یک نقطه مشخص، پرکننده NASHA با یه تزریق بولوس وارد می شود، در این حالت نوک سوزن به سمت بالا است. جهت اطمینان از عدم تشکل ندول پس از تزریق بولوس ماساژ موضع لازم است. جهت جلوگیری از اثر تیندال این تزریق باید عمیق باشد. نمونه هایی از مناطق مناسب برای استفاده از این روش عبارتند از: گونه ها، خط فک، چانه و توبرکل لب (به جدول 2 نگاه کنید).

• روش تزریق باید با توجه به ناحیه صورت، عمق و بافت سطح تزریق و همچنین غلظت پرکننده NASHA مورد استفاده، متفاوت است. در حالی که روش بادبزنی و روش هاشورزنی پشتیبانی ساختاری و افزایش حجم عالی را ایجاد می کند، می تواند منجر به افزایش احتمال کبودی شود. به همین ترتیب، روش Serial puncture اجازه می دهد با دقت بیشتری ماده پركننده در محل، تزریق شود اما می تواند برای بیمار دردناك باشد. استفاده از کانولا کبودی را به حداقل می رساند.

جدول 2-روش تزریق توصیه شده بر اساس ناحیه صورت

استراتژی های درمانی هر ناحیه

خطوط نازولابیال

اصلاح خطوط نازولابیال، توسط کلیه محصولات NASHA توسط FDA تایید شده است و متداول ترین مکان برای اصلاح با پرکننده های NASHA است. خطوط نازولابیال یا خطوط خنده در اثر حرکت میانی و تحتانی پد چربی مالار با افزایش سن، همراه با از بین رفتن خاصیت کشسانی پوست ایجاد می شود. خطوط ظریف در این منطقه می توانند از اوایل دهه سوم زندگی ظاهر شوند. در هنگام ارزیابی خطوط نازولابیال مهم است که وجود یا عدم وجود گونه سنگین را یادداشت کنید. اگر گونه به میزان قابل توجهی افتاده باشد، یا اگر بیمار دارای اضافه وزن است، خط خنده بسیار عمیق خواهد بود و چندین سرنگ فیلر NASHA جهت حصول نتیجه مورد نظر نیاز است. در این موارد حجم دهی گونه در ناحیه زایگوما را قبل از تزریق هرگونه فیلر به خط خنده، در نظر بگیرید. این عمل منجر به لیفتینگ کلی و کشیده شدن پوست به حالت فیزیولوژیکی اولیه خواهد شد.

بهترین روش برای درمان خطوط نازولابیال عمیق، استفاده از روش Cross-hatching است، یا ممکن است یک لایه محصول NASHA را بر روی محصول دیگری که در بافت عمیق تر قرار می گیرد تزریق کنید (به عنوان مثال تزریق Restylane Silk بر روی Restylane Lyft)، برای خطوط نازولابیال کم عمق تا متوسط​​، تزریق یک محصول NASHA به تنهایی می تواند کافی باشد و می توان از روش بادبزنی استفاده کرد، که از ناحیه تحتانی خط خنده شروع می شود. در این حالت، افزایش حجم دهی گونه ضروری نیست.  اینکه تزریق از قسمت بالا و یا پایین خطوط نازولابیال شروع شود، براساس نظر پزشک است. پس از اتمام تزریق، با دستکش تمیز یک انگشت شست را بالای خط خنده و دو انگشت خود را در قسمت داخلی دهان در طرف دیگر قرار دهید. محصول تزریقی را به آرامی ماساژ دهید تا از عدم وجود گره و برجستگی اطمینان حاصل کنید. مواد پرکننده HA قابلیت انعطاف پذیری دارند و پس از تزریق قابل شکل گیری هستند.

• مطالعه موردی 1- انسداد شریانی

بیمار برای اصلاح خطوط نازولابیال با عمق متوسط به پزشک ​​مراجعه می کند. وی هیچ سابقه پزشکی قابل توجهی ندارد، داروی خاصی مصرف نمی کند و سابقه تزریق فیلر ندارد.  پس از تزریق در مجموع 1 میلی لیتر ماده پرکننده HA در هر طرف خطوط نازولابیال بیمار از نتایج راضی است. به او گفته می شود که طی هر 3 ساعت 10 دقیقه بر روی موضع کمپرس یخ بگذارد و در روز بعد انتظار احساس ناراحتی خفیف همراه با مقداری ادم موقتی داشته باشد. صبح روز بعد بیمار با تماس به مطب قرمز و آبی شدن در ناحیه بینی خود را گزارش می کند. او هر دردی را انکار می کند. پس از مراجعه به مطب و معاینه لکه های پوستی قرمز و آبی تیره در ناحیه نوک بینی مشاهده شد. اگرچه ممکن است فرد به تزریق تصادفی داخل شریانی فیلر نیز مشکوک باشد، اما تغییر رنگ تاخیری نشان می دهد که علت تحت فشار بودن شریان به علت ادم و مکان قرارگیری محصول می باشد و نه تزریق آشکار فیلر در شریان و آمبولی، که با واکنش فوری بافت و سپس تغییر رنگ همراه است. 12 تا 20 واحد هیالورونیداز، به آرامی به ناحیه بینی تزریق کنید، قبل از تزریق حتما سرنگ را آسپیره کنید. به آرامی موضع را ماساژ دهید تا انحلال فیلر HA افزایش یابد. به بیمار توصیه کنید تا 24 ساعت آینده از کمپرس گرم در ناحیه استفاده کند. تا زمانی که رنگ پوست به حالت طبیعی برگردد بیمار را ارزیابی مجدد کنید. تا از بین رفتن کامل علائم، HA را در منطقه جایگزین نکنید.

• اگر چندین خط در نواحی جانبی خطوط نازولابیال مشاهده کردید، بهتر است آن ها را با فیلر درمان نکنید زیرا معمولاً این خطوط به دلیل حرکت پویای صورت وجود دارند. پر کردن این خطوط با فیلر ممکن است ظاهر آنها را در حالت استراحت بهتر کند، اما هنگام حرکت به شکل طناب یا سوسیسی دیده می شوند.

دانستن آناتومی در هنگام تزریق فیلر به خطوط نازولابیال بسیار حایز اهمیت است. به علت وجود شریان در این ناحیه آسپیراسیون سرنگ قبل از تزریق ضروری می باشد. تزریق آرام با مقادیر کوچک به جلوگیری از تزریق تصادفی داخل شریانی کمک می کند. استفاده از کانولا برای تزریق فیلر در این ناحیه توصیه می شود.

خطوط ملولابیال

 با گذشت زمان و افزایش سن، ناحیه زیر دهان توخالی می شود، گوشه های دهان به سمت پایین کشیده می شوند که باعث ایجاد خطوط ملولابیال و غبغب می شوند. کاهش حجم به دلیل تغییرات ساختاری استخوان است که با افزایش سن اتفاق می افتد. اصولاً با افزایش سن فرد، تحلیل استخوان باعث کاهش طول فک بالا و فک پایین می شود.  این موارد در کنار شل شدن پوست، سبب ظاهر افتاده قسمت پایین صورت شده که به خوبی به درمان با استفاده از فیلرها پاسخ می دهد. در این محل کبودی پس از تزریق فیلر قابل درک است و ماساژ ناحیه پس از تزریق جهت جلوگیری از ایجاد توده و گره مهم است. به دلیل نیاز به پشتیبانی ساختاری، تکنیک بادبزنی یا هاشورزنی و همچنین استفاده از HA با غلظت بیشتر مانندPerlane  توصیه می شود. به طور معمول 0/5 میلی لیتر برای حجم دادن به هر یک از خطوط ملولابیال کافی است، اگرچه مقادیر بیشتری برای حجم دادن به قسمت تحتانی صورت لازم است.

• اگرچه بیشتر بیماران می توانند تزریق در خطوط نازولابیال را تحمل کنند، اما خطوط ملولابیال حساس تر است. یک بلوک عصبی را در نظر بگیرید که نه تنها این ناحیه بلکه قسمت هایی از لب پایین را نیز بی حس می کند. می توانید 0/2 میلی لیتر لیدوکائین ساده 1٪ در حفره کنار پرمولر دوم تزریق کنید. درد این تزریق را می توان با استفاده 15 ثانیه از بنزوکائین 20٪ قبل از تزریق بر روی مخاط کاهش داد.

فک پایین

افتادگی بافت نرم و چربی در ناحیه فک پایین ظاهری مسن برای فراهم ایجاد می کند. می توان از فیلرهای HA برای پر کردن این ناحیه استفاده کرد. فیلر مستقیماً در موضع فک پایین تزریق، با انگشتان و حرکات رو به پایین اطراف خط فک شکل مناسب می گیرد. بهترین تکنیک ها برای تزریق فیلر در این ناحیه روش Depot و روش تزریق خطی است. تزریق فیلر در ناحیه فک پایین نه تنها از نظر ظاهری و زیبایی شناسی یک خط استخوانی قوی تر را ایجاد می کند بلکه باعث جمع شدن نسبی پوست اضافی در ناحیه ساب منتال می شود. توجه داشته باشید که فک مربع شکل و مردانه، در بیماران خانم خود ایجاد نکنید. از بین محصولات HA موجود، Restylane Lyft برای درمان در ناحیه فک پایین توصیه می شود.

• در بیماران مسن، اعصاب مغزی به ویژه در این ناحیه از صورت در معرض آسیب توسط تزریق است، زیرا فقط توسط پلاتیسما و لایه پوستی نازک پوشانده می شود. بنابراین، جهت جلوگیری از آسیب عصبی ناشی از سر سرنگ، مطمئن شوید که به دلیل پوست نازک در ناحیه فک پایین برای تزریق زیر جلدی در این موضع سوزن را نسبت به سایر قسمتهای صورت بالاتر وارد کنید.

گونه ها

با افزایش سن، عضله orbicularis oculi تونیسیته و توانایی عمل خود به عنوان زنجیره اطراف کاسه چشم را از دست می دهد. پس از آن، افتادگی orbicularis و مجموعه بافت نرم مالار رخ می دهد. پیر شدن قسمت میانی صورت به علت افتادگی این پد های چربی مالاری (که در مجموع هفت عدد از آنها وجود دارد) است، در نتیجه باعث از بین رفتن تحدب، ظاهر صاف و یا حتی مقعر گونه می شود. حجم دهی به گونه ها ممکن است منجر به از بین رفتن خطوط نازولابیال شود اما نیاز به تزریق در سطح زیر جلدی عمیق دارد  در صورت استفاده از محصولاتNASHA ، ممکن است تزریق بیش از یک سرنگ مورد نیاز باشد. هنگام تزریق در این ناحیه مهم است که از بیمار خواسته شود لبخند بزند تا پزشک به طور ناخواسته ظاهر Chipmunk را در بیمار ایجاد نکند.  تزریق با تکنیک های هاشورزنی و بادبزنی پیشنهاد می شود، ترکیب گونه ها به سمت شقیقه ها بسیار مهم است تا در حالت استراحت به نظر نرسد فرد کاشت گونه دارد.

از نظر آناتومی باید تفاوت های ساختار استخوانی و شکل صورت را در جنسیت و نژادهای مختلف در نظر بگیرید. استفاده از محصولات حاوی اسید هیالورونیک با ویسکوزیته بالاتر در این ناحیه پیشنهاد می شود. در صورت تزریق در قسمت بالای گونه در نزدیکی ناحیه infraorbital، باید از پرکننده رقیق تری مانند Restylane Silk استفاده شود. هرگز بیش از 1 میلی لیتر از محصول را در ناحیه inforaorbital استفاده نکنید زیرا ممکن است منجر به ورم پلک شود.

• اگرچه یکی از رویکردها برای حجم دهی گونه ها تزریق فیلر از داخل دهان است، اما به دلیل وجود باكتری های موجود در فلور دهان باید در این موارد احتیاط شود. بیوفیلم ایجاد شده می تواند منجر به عوارض شدیدی شود. به طور کلی هنگام استفاده از HA یا و سایر محصولات پرکننده، رویکرد از راه پوست توصیه می شود.

لب ها

حجم لب ها در دهه دوم زندگی، در مردان و زنان به ضخامت کامل رسیده است و از اواسط دهه 30 شروع به کاهش می کند. علاوه بر خود لب ها، مرز ورمیلیون نیز نازک می شود، گوشه های دهان شروع به شیب دار شدن به سمت پایین می کنند و خطوط ظریف بر روی لب ها ظاهر می شود، که با گذشت زمان شکایت “رژ لب خونریزی(lipstick bleeding)” را ایجاد می کند. از ستون های فیلترال نیز نباید غافل شد زیرا با کشیده شدن پوست لب فوقانی به سمت پایین صاف می شوند. به خاطر داشته باشید که ستون فیلترال یک خط عمودی نیست بلکه  از هر راس کمان کوپید کمی به سمت کلوملا زاویه دارد، بنابراین ترمیم باید بر اساس آن شکل بگیرد. تزریق لب ها به صورت مرحله ای انجام می شود و باید با Restylane Silk به جای محصولات HA  با ویسکوزیته بالا انجام شود. در بعضی موارد برای آسایش بیمار نیاز به بلوک عصبی است، اما باید توجه داشت که تزریق سریع پس از این بلوک ها ضروری است زیرا بی حسی باعث تحریف موقعیت و ظاهر لب های بیمار می شود. علاوه بر این، انتظار تورم قابل توجه و خونریزی بیشتری در این ناحیه نسبت به سایر قسمت های صورت داشته باشید، که باعث می شود پزشک در پاسخ به تورم زیاد به جای تغییرات واقعی حجم، تزریق در این ناحیه را بیش از حد تصحیح کند.

توجه به عدم تقارن پایه در لب ها و همچنین وجود هرگونه زخم مهم است که می تواند حجم دهی به لب را دشوارتر کند. تزریقHA  به لب در سه سطح انجام می گیرد: (1) پر کردن حجم عضله لب، (2) روش تزریق خطی در خط ورمیلیون و (3) تزریق سطحی به ریتیدها (rhytides).  تزریق فیلر در خط ورمیلیون به لب، کانتور، شکل و لیفت می دهد.  رول سفید (پوست لب بالا ناحیه ای است که پوست افزایش ارتفاع داشته و برجستگی های لب در آن ناحیه ایجاد می شود رول سفید (white roll) نامیده می شود) را در مرز لب مشخص کرده از گوشه دهان شروع کرده، سوزن را وارد کرده و از تکنیک تزریق خطی به روش آنتروگراد برای تزریق رول سفید استفاده کنید.  این کار را در سمت دیگر تکرار کنید، مطمئن شوید که تا راس کمان کوپید با فیلر پر می شود. حجم دهی بیش از حد باعث ایجاد ظاهر لب اردکی (platypus-like) می شود. تزریق مقدار کمی فیلر به tubercles لب های پایین و بالا باعث برجستگی بیشتر می شود.

مراقبت و مدیریت عوارض بعد از تزریق فیلر

به طور کلی پرکننده های NASHA ایمن، موثر و کاربرد آسانی دارند. عوارض معمولاً به ادم و کبودی ناحیه محدود می شوند. پس از تزریق به بیماران توصیه می شود حداکثر 10 دقیقه در هر ساعت بر روی محل کمپرس سرد بگذارند. بیماران می توانند کمپرس های سرد قابل استفاده مجدد را تهیه کرده و یا از یک کیسه سبزیجات (مثل نخودفرنگی) منجمد که به راحتی در ناحیه تزریق قرار میگیرد، استفاده کنند. در رابطه با تزریق در ناحیه لب، بیماران تشویق می شوند لب های خود را جمع نکنند، زیرا این امر می تواند منجر به حرکت محصول در 6 ساعت اول پس از تزریق می شود. به بیماران بگویید که ممکن است در روز بعد، ادم بیشتری داشته باشند. این امر می تواند منجر به احساس درد شده، که با استامینوفن برطرف می شود. کبودی می تواند تا 72 ساعت پس از درمان رخ دهد. از کرم هومیوپاتی آرنیکا می توان برای جلوگیری از کبودی استفاده کرد، اما هیچ مدرک قطعی مبنی بر موفقیت آمیز بودن این مسئله وجود ندارد.

ممکن است اثر تیندال و ایجاد گره ها یا و توده ها در صورت تزریق سطحی محصول، رخ دهد.  تنها راه اصلاح این مسئله، محلول سازی محصول با استفاده از هیالورونیداز است، به خاطر داشته باشید که این امر باعث از بین رفتن برخی از  HAهای طبیعی در ماتریس اپیدرم نیز می شود. تزریق بعدی فیلر حداقل 1 هفته پس از استفاده از هیالورونیداز به تأخیر بیفتد. عوارضی مانند تزریق داخل شریانی ممکن است نادر باشد.  در گلبلا که خطر تزریق داخل شریانی زیاد است و موارد کوری گزارش شده است، مراقبت های بیشتری لازم است. اگر از یک سرنگ کامل برای بیمار استفاده نشد، برخی از پزشکان باقی مانده محصول را تا 6 ماه ذخیره می کنند، سرنگ را به دقت با نام بیمار برچسب گذاری می کنند. از آنجا که پزشک نمی تواند استریل ماندن محصول را تضمین کند، این روش را توصیه نمی کنیم.

نتیجه گیری

خانواده پرکننده های پوستی NASHA انتخاب خوبی برای پزشکان با سابقه کمتر و برای بیمارانی که تغییرات متوسط پیری ​​دارند. طیف وسیعی از این محصولات متنوع در بازار موجود است. موفقیت درمانی NASHA به نوع تزریق و تکنیک مناسب بستگی دارد.