گردن لاغر و محکم نقش مهمی در جذابیت و ظاهری جوان دارد. بافت پوستی یکنواخت و صاف، زاویه فک مشخص، حجم مناسب و پر بودن فک و گردن، همه جنبه های بصری یک گردن جوان محسوب می شود. چندین فرآیند فیزیولوژیکی اساسی در پیری پوست صورت و گردن نقش دارند. این موارد شامل پیری مزمن (که منجر به نازک شدن و کاهش خاصیت ارتجاعی پوست می شود)، آسیب دیدگی پیوسته بافت ، ناشی از عوامل محیطی از جمله نور خورشید، افتادگی ماهیچه پوستی گردن یا عضله پلاتیسما، افزایش چربی ساب‌منتال (غبغب) و اثر گرانش می باشد. عقب رفتن چانه و ایجاد تغییرات سه بعدی در فک و چانه علائم مشخصه پیری است. تداخل این فرایندهای اساسی منجر به علائم بصری پیر شدن صورت و گردن می شود از جمله کاهش حجم، ایجاد خطوط ماريونت، چین و چروک و همچنین از بین رفتن کانتورینگ فک پایین.
برای پزشک متخصص زیبایی، درک شکایات هر بیمار و ارائه معالجه درمانی که منجر به حداکثر نتیجه برای آن بیمار می شود، بسیار مهم است. در این راستا، درک فرآیندهای پیری گردن، انجام یک ارزیابی و تحلیل صحیح و کامل برای هر بیمار، درک اهداف و انتظارات آنها و نیز ارائه صحیح گزینه های درمانی که به اصلاح آسیب شناسی زمینه ای بیمار کمک می کند، بسیار مهم است.
از تزریق های گوناگونی می توان برای جوان سازی گردن استفاده کرد که علائم مختلفی را هدف قرار می دهد. به عنوان مثال می توان به سم بوتولینومA ، فیلرها، پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)، مزوتراپی، نخ لیفت کننده و مواد حل کننده چربی اشاره کرد. البته روشهای دیگری نیز وجود دارد که می توان از آنها استفاده کرد مانند لیزرها، سایر دستگاه های انرژی و درمان های موضعی پوست. نقش کرم های موضعی و فاکتورهای رشد که در بازار در دسترس هستند نباید دست کم گرفت. برخی مطالعات بالینی اثرات جوانسازی را با کرمهای موضعی گزارش می کنند، از جمله اثرات سفت کننده، یکنواخت و صاف کننده و کاهش قابل توجه ظاهر هایپرپیگمانتاسیون. توضیح در مورد هر گزینه درمانی فراتر از محدوده این مقاله است. بنابراین این مقاله به تشریح برخی از فرآیندهای پاتوفیزیولوژیکی زمینه ساز پیر شدن گردن می پردازد، معیارهای بالینی را که معمولاً برای ارزیابی پیری گردن مورد استفاده قرار می گیرد ارزیابی می کند و کاربرد سم بوتولینوم A را بررسی می کند.
طبقه بندی عضلات در ناحیه گردن
عضلات ناحیه گردن به سه گروه طبقه بندی می شوند:
- عضلات سطحی در ناحیه گردن که بلافاصله در زیر پوست قرار گرفته اند: پلاتیسما (یک صفحه گسترده از ماهیچه‌هایی که از قفسه سینه در قسمت جلویی و عضلات شانه در طرفین امتداد یافته و به شکل مورب از بالای صورت به سمت فک امتداد دارد.)، جناغی چنبری پستانی
- عضلات مربوط به استخوان لامی یا عضلات میانی که شامل دو گروه می شوند. عضلاتی که قسمت فوقانی استخوان لامی قرار گرفته اند و عضلاتی که در قسمت تحتانی استخوان لامی قرار دارند.
- عضلات عمقی گردن که خود در دو گروه دیگر قرار دارند و شامل عضلاتی هستند که : الف) از روی ستون فقرات روی دنده ها کشیده شده اند ( عضلات نردبانی) .ب) عضلاتی که روی قسمت های مختلف ستون فقرات در ناحیه گردن قرار دارند (عضلات رسی و طویل گردنی)
پاتوفیزیولوژی پیری گردن
مانند تمام اندام های انسان، پوست تحت یک فرآیند پیری درون زای داخلی قرار می گیرد. پوست گردن در مقایسه با پوست صورت، چند برابر حساس تر است. به همین دلیل با افزایش سن، عضلات این ناحیه، شادابی و طراوت خود را از دست داده، کم کم پوست آن آویزان و شل شده و گردن روز به روز سفت تر و خشک تر می شود. تصور می شود که کاهش خاصیت ارتجاعی و افزایش سستی پوست در ارتباط با پیری طبیعی پوست با کاهش توانایی تکثیر سلول های پوستی، کاهش سنتز ماتریس کلاژن در درم، افزایش بیان آنزیم هایی که باعث کاهش تخریب ماتریس کلاژن می شوند، کاهش بیان ژن الاستین و آسیب اکسیداتیو ایجاد می شود.
این عوامل باعث کاهش ظرفیت در ترمیم پوست، کاهش میزان کلاژن در پوست و تغییر ساختار الیاف کلاژن پوست از ریز و همگن به صورت ضخیم و تصادفی می شود. در ترکیب با پیری ذاتی، عوامل بیرونی می توانند پیری پوست را تسریع کنند و در درجه اول قرار گرفتن در معرض نور خورشید نقش دارد. مطالعات نشان داده اند که قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش خورشید باعث تخریب ماتریس پوستی و کاهش اثربخشی مکانیسم های ترمیم پوستی می شود. این مسئله کاملاً به وضوح در مورد ورزشکارانی مشاهده می شود که عمدتا در خارج از منزل تمرین می کنند. با گذشت زمان، کشش رو به پایین بر روی گردن و صورت که توسط عضله پلاتیسما اعمال می شود و از بین رفتن توان عضله پلاتیسما منجر به تغییر شکل چانه و خط فک می شود. بزرگ شدن و پتوز غدد مندیبولار بخشی از روند پیری است، خصوصاً در افرادی که لاغر هستند.
این عوامل در ترکیب با نزول استخوان هایوئید و حنجره، باعث می شود که زاویه سرویکومندیبولار تغییر کند و خطوط شعاعی و افقی گردن مشخص تر شود.
پیش از این تصور می شد که از دست دادن توان عضلانی و تغییرات پوستی با افزایش سن، باعث ایجاد باندهای عضله پلاتیسما می شود. با این حال، Trévidic و Criollo-Lamilla بیماران مبتلا به فلج صورت یک طرفه را مورد بررسی قرار دادند و باندهای قابل رویت عضله پلاتیسما را در سمت سالم و نه در سمت فلج (همچنین بدون پتوز پوستی) مشاهده کردند و بنابراین، نتیجه گرفتند که این خطوط با فعالیت پلاتیسما تولید می شوند. پوست از عضله پیروی می کند و از این رو باند های فیبری عمودی مرتبط با پیری گردن نتیجه ی پرکاری عضلات پلاتیسما است که در تلاش برای حمایت از ساختارهای گردن و کف دهان هستند زیرا در هنگام پیری یکپارچگی ساختاری را از دست می دهند.
علاوه بر این، از بین رفتن توان در عضلات پلاتیسما باعث فتق پد چربی ساب پلاتیسما می شود که نتیجه آن پر شدن مرکزی گردن است. پد چربی فرعی بزرگ از پشت یا بین دو مرز آزاد عضله پلاتیسما بیرون می زند. در دوران پیری، فیبرهای عضلانی پلاتیسما خود را از سطوح عمیق جدا کرده و ضعیف می شوند، همچنین در ظاهر پیری نقش دارند. رباط های نگهدارنده که از نزدیکی عضلات پلاتیسما به هایوئید و فک پایین متصل است، نیز دچار تغییراتی می شوند و با گذشت زمان ضعیف می شوند. به طور کلی، خطوط عمودی و افقی گردن در حدود 40 سالگی یا حتی در افراد جوان تر و پرفعالیت و دارای بافت چربی کم ، ظاهر می شوند. خطوط افقی بر روی گردن معمولاً در اثر کاهش کلاژن ایجاد می شوند. میزان کلاژن همزمان با بالا رفتن سن کاهش می یابد، در نتیجه پوست افتاده و شل می شود. تحلیل رفتن کلاژن می تواند صرفاً پیامد طبیعی افزایش سن باشد، هرچند محافظت نکردن از پوست در برابر نور آفتاب و قرار گرفتن در معرض سموم محیطی این فرایند طبیعی را تسریع می کند. چروک ها و خطوط عمودی گردن مشکل ساز تر از چروک افقی هستند. خطوط عمودی روی گردن در اثر نگه داشتن طولانی مدت سر در یک موقعیت ایجاد میشود. توسط رسانه ها گزارش شده است که به دلیل استفاده مداوم از دستگاه هایی مانند تلفن همراه و خم کردن گردن، خطوط عمودی گردن یا ” tech neck” در افراد جوان بیشتر و بیشتر رواج یافته اند.
ارزیابی بالینی پیری گردن
پنج معیار تصویری زیر برای ارزیابی جوانی گردن توسط الن بوگن در سال 1980 پیشنهاد شد و هنوز هم مورد استفاده قرار می گیرد:
- خطوط فک کاملا مشخص
- ظاهر کشیده گردن
- کانتور قابل مشاهده غضروف تیروئید
- مرز قدامی قابل مشاهده عضله استرنوکلیدوماستوئید
- زاویه سرویکومنتال بین 105 تا 120 درجه
ظاهر کلاسیک پیری گردن شامل خطوط فیبروز عمودی، خطوط افقی و پر شدن مرکزی گردن در اثر فتق پد چربی ساب پلاتیسما است (شکل 1).
شکل 1: علائم کلاسیک گردن پیری، از جمله A) خطوط فیبری عمودی B) خطوط افقی و C) پر شدن مرکزی گردن در اثر فتق پد چربی ساب پلاتیسما
سم بوتولینوم A (بوتاکس) به عنوان یکی از اصلی ترین وسیله های جوان سازی صورت و گردن ظاهر شده است. تزریق سم بوتولینومA (BoNT-A) به علت تاثیر آن در کاهش و حتی از بین بردن چین و چروک‌های پنجه کلاغی و پیشانی محبوب شده است. یکی دیگر از این مناطقی که با BoNT-A درمان می شود، گردن است و اصطلاح “لیفت گردن با بوتاکس” در مورد آن کاربرد دارد.
همانطور که می دانیم، BoNT-A یک نوروتوکسین فلج کننده قابل بازگشت است که توسط باکتری کلستریدیوم بوتولینوم تولید می شود، این روش درمانی باید قبل از برنامه ریزی درمان و با توجه به نتایج مورد نظر بیمار و پزشک، در نظر گرفته شود. BoNT-A باعث تغییر تونیسیته در ماهیچه هایی می شود که مستقیماً در شکل دهی و ظاهر صورت نقش دارند و از این رو می تواند بر اساس تغییراتی که در عضلات زیرین ایجاد می شود، منجر به بهبود تونیسیته و بافت پوست شود. با انتخاب صحیح سم بوتولینوم A به عنوان گزینه درمانی، خطوط گردن (نوارهای عمودی و خطوط افقی)، علاوه بر از بین رفتن کانتور پایین صورت، همه با BoNT-A قابل درمان هستند. نتایج یک مطالعه جامع نشان داده است که BoNT-A یک درمان بسیار مؤثر برای باند های پلاتیسما است.
دلیل استفاده از BoNT-A برای جوانسازی ناحیه گردن از این ایده سرچشمه می گیرد که عضله پلاتیسما با کشیدن پوست و ساختارهای زیرین آن نقش مهمی در مکانیسم پیری ناحیه سرویکال (گردن) ایفا می کند. دفع مواد شیمیایی یا نورومدولاسیون این عضله با BoNT-A به کاهش برخی از تنش های اعمال شده کمک می کند و از این رو برخی از خطوط و باندهایی که در اثر پیری بر روی گردن دیده می شوند را کاهش و در نتیجه باعث بهبود ظاهر خطوط عمودی و افقی گردن می شود. این نخستین بار توسط Brant و Bellman در سال 1998 با اثر مشاهده شده دیگری در بهبود کانتور خط فک گزارش شده است.
کشش رو به پایین عضله پلاتیسما، در ترکیب با عضلات دپرسور یا پایین آورنده آنگولاریوس نیز منجر به کشش رو به پایین از دهان می شود. تجویز BoNT-A برای تغییر توان سایر عضلات دپرسور در قسمت تحتانی صورت می تواند به کاهش چین و چروک، خطوط و همچنین بهبود کانتورینگ خط فک کمک کند. نویسندگان مختلف تکنیک های خاص خود را برای درمان عضله پلاتیسما منتشر کرده اند که برخی از آنها در این مقاله مورد بحث قرار گرفته است. اولین نشانه استفاده از BoNT-A در ناحیه گردن، بیش فعالی عضلات است. بنابراین، BoNT-A در بیماران با عضلات بیش فعال بهترین عملکرد (پس از تزریق بوتاکس، از حرکت عضلات و ماهیچه ها کاسته می شود) و در بیمارن با شلی و افتادگی پوست ضعیف ترین عملکرد را دارد. به طور مشابه، در موارد زیر تزریق BoNT-A در جوان سازی مؤثر نخواهد بود:
- عدم الاستیسیته کافی کوتانئوس پوست
- لیپودیستروفی بیش از حد
- هایپرتروفی غدد ساب مندیبولار
از درمان های بیش از حد و تهاجمی عضله پلاتیسما باید اجتناب شود. مانند هر عضله ای که ضعیف شده و فلج شود، آتروفی این عضلات نیز اتفاق می افتد و که می تواند منجر به عدم حمایت عضله پلاتیسما از ناحیه تحتانی صورت و گردن شود. همانطور که دکتر مایکل کین در مقاله خود در سال 1999 ذکر کرد، این امر می تواند منجر به پیری زودرس بیماران در طولانی مدت شود. مطالعاتی که اثر طولانی مدت BoNT-A را برای معالجه خطوط و چین و چروک گردن بررسی می کنند مفید خواهند بود. گزارشات مختلفی از تاثیرات تزریق BoNT-A منتشر شده است. درمان و جوانسازی گردن با استفاده از BoNT-A برای اولین بار توسط Brant و Bellman در سال 1998 با هدف قرار دادن باند های پلاتیسما و تاثیر ثانوی بهبود کانتورینگ فک گزارش شد.
لوی توضیح داد ” لیفت نفرتیتی” برای بهبود کانتورینگ خط فک، برگرفته از نام ملکه مصری به نام نفرتیتی می باشد که در قرن 14، قبل از میلاد می زیست و به دلیل چانه تراشیده اش معروف بود. نقاط تزریق در امتداد فک پایین قرار دارند و هدف از این روش:
- لیفت و بهبود خط و زاویه فک تحتانی
- لیفت گوشه های دهان
- کشیدگی پوست ناحیه فک
شکل 2: تکنیک Nefertiti با نقاط تزریق در امتداد باند پلاتیسما خلفی و فک پایین معرفی شده توسط دکتر لووی از فرانسه
آناتومی پیچیده، تداخل و آمیختگی این عضله منجر به ایجاد خطوط و چین و چروک های مختلف با انقباض بخش های مختلف عضله می شود. با درک آناتومی این عضله می توان تشخیص صحیح داد و از این رو تجویز و درمان صحیح عضلات هدف قرار گیرد.
عوارض بالقوه BoNT-A به تکنیک وابسته است، اما به طور معمول شامل درد عضلانی یا ناراحتی در گردن، مشکل در بلند کردن سر از روی بالش و سردرد است. از دیگر عوارض نادر می توان به کوفتگی و مشکل در بلع، خشکی دهان و اختلالات گفتاری اشاره کرد. یک مطالعه مروری سیستماتیک که اخیراً منتشر شده است در مورد استفاده از BoNT-A برای درمان باندهای پلاتیسما خفیف تا متوسط گزارش کرده است که هیچ عارضه ای که نیاز به مداخله خاصی داشته باشد، وجود ندارد و شایعترین عارضه هماتوم / اکیموز این ناحیه است.
با این حال، اهمیت تکنیک صحیح و استفاده از دوزهای کوچک برای کاهش بروز عوارض از جمله دیسفاژی تأکید شده است.
شکل 3: تکنیک میکروبوتاکس توسط جراح پلاستیک دکتر Woffles Wu از سنگاپور معرفی شده است. میکروبوتاکس گردن برای کاهش چین و چروک های گردن و جوانسازی آن به کار می رود.
نتیجه گیری
روشهای تزریقی می تواند بیماران را در دستیابی به نتایج زیبایی شناختی مورد نظر خود یاری دهد. با توجه به دلایل زیاد پیری گردن، ممکن است برای دستیابی به جوان سازی مطلوب غیرجراحی، روشهای درمانی چندگانه نیاز باشد، بنابراین پزشکان نباید فقط به دنبال گزینه های تزریقی باشند. توجه به این نکته مهم است که در حال حاضر هیچ مطالعه منتشر شده ای وجود ندارد که اثر طولانی مدت استفاده از BoNT-A برای درمان ناحیه گردن را بررسی کند، بنابراین این امر ضروری به نظر می رسد.
شکل 4: آناتومی عضله پلاتیسما و نقش آن در پویایی و کانتورینگ صورت
