ملاحظات مربوط به انحلال هیالورونیک اسید

همانطور که پزشکان متخصص زیبایی آگاه هستند، هیالورونیداز یک داروی مهم است که معمولاً برای حل، پرکننده های پوستی هیالورونیک اسید (HA) استفاده می شود. چه برای اصلاح یک نتیجه درمانی که مورد قبول پزشک و بیمار نیست، چه در شرایط جدی تر و حساس تر به زمان جهت رفع یک عارضه بزرگ مانند انسداد عروقی. هیالورونیداز تنها راهی است که ما قادر به حذف پوستی پرکننده هیالورونیک اسید، بدون آسیب رساندن به سطح پوست هستیم. هنگامی که نوبت به انتخاب دوز هیالورونیداز می رسد، دستورالعمل هایی برای پزشکان در مقالات منتشر شده است که دوز مناسب جهت مناطق مختلف آناتومیک را ذکر کرده اند.

راهنماهای گروه تخصصی عوارض درمان های زیبایی شناسی ((ACE) Aesthetics Complications Expert)، همان چیزی است که اکثر پزشکان در انگلستان از آن استفاده می کنند، این راهنماها بیان می کنند که دوز هیالورونیداز با توجه به مشخصات پرکننده استفاده شده، به عوامل مختلفی بستگی دارد؛ به عنوان مثال، فیلر ذره ای باشد و یا غیر ذره ای (تک فازی یا دو فازی)، میزان اتصال عرضی آن و غلظت اسید هیالورونیک فیلر چه مقدار است. اینکه دقیقاً چگونه خواص مختلف بر اثر تجزیه کنندگی پرکننده توسط هیالورونیداز تأثیر می گذارد توضیح داده نشده است. بنابراین گروه توصیه می کند به جای پیگیری دوز مطلق جهت تزریق، به همان میزان که لازم است هیالورونیداز تزریق شود.

از طریق تجربیات خودم (شارون بنت) در استفاده از هیالورونیداز، آموزش دیگران و مشاهده پست ها در گروه های رسانه های اجتماعی، متوجه شده ام که معمولاً پزشکان گزارش می دهند برای دریافت نتیجه مطلوب باید بیش از آنچه در راهنما توصیه شده است، هیالورونیداز تزریق کنند (جدول 1). این موضوع مخصوصا برای از بین بردن مواد پرکننده لب بیشتر مشهود است، جایی که به نظر می رسد در صورت وقوع وضعیت اورژانسی به مقادیر بیشتری هیالورونیداز جهت درمان نیاز است.

توجه داشته باشید که اگرچه راهنمایی هایی برای پوست بینی و اطراف دهان وجود دارد، اما هیچ راهنمای رسمی وجود ندارد که به طور خاص روی لب متمرکز شود. من متوجه شدم پزشکان جهت درمان این منطقه، به جای تزریق 15-30 واحد براساس راهنمای پوست اطراف دهان، استفاده از دوزهای بسیار بالاتر از 150 واحد به بالا هیالورونیداز را پیشنهاد می دهند. این موضوع در مقاله دکتر Saleena Zimri در ص 36 تصدیق شده است.

با توجه به این موضوع، می خواستم ببینم که مواد پرکننده معمول در هنگام تزریق هیالورونیداز چگونه رفتار می کنند و تفاوت یا عدم تفاوت آن ها را تعیین کنم.

جدول 1-مقدارین توصیه شده هیالورونیداز برای به دست آوردن اثر مطلوب در هر منطقه با توجه به راهنمای ACE.

بررسی نویسنده

برخی از تحقیقات، اما نه تعداد زیادی، در دسترس است که انحلال برخی از پرکننده های مختلف حاوی HA را مقایسه می کنند.

یک مطالعه که در سال 2018 منتشر شده است، فعل و انفعالات سه ماده پرکننده HA و هیالورونیداز (Hylase) را تحلیل کرده است. نویسندگان نتیجه گرفتند که هیالورونیداز تخریب قابل توجهی بر روی دو ماده پرکننده نشان داد و هیچ تأثیری از هیالورونیداز برای سومین ماده مشاهده نشد. آنها در تجزیه و تحلیل خود، دریافتند که پرکننده های با بیشترین محتوای HA در مقایسه با پرکننده های با غلظت پایین، در برابر تخریب مقاومت بیشتری دارند. همچنین مشاهده کردند که فیلرهای مونوفازیک در مقایسه با فیلرهای دو فازی نسبت به تخریب حساس تر هستند. در این مطالعه، مقاومت بیشتری در برابر تخریب برای پرکننده هایی با میزان بالای اتصالات متقاطع نشان داده شد.

با این حال، برای اینکه مفهوم چگونگی تفاوت انحلال مواد پرکننده توسط هیالورونیداز را به طور کامل درک کنم، تصمیم گرفتم آن را در عمل ببینم، بنابراین یک آزمایش کوچک در کلینیک خود انجام دادم.

آزمایش هیالورونیداز

محدودیت ها

در ابتدا می خواهم تأکید کنم که این یک مطالعه رسمی نبوده و مطمئناً نتایج محدودیت هایی نیز دارد. یعنی، من اختلاف خصوصیات بین پرکننده ها و اینکه دقیقاً هر خاصیت چگونه بر تعامل با هیالورونیداز تأثیر می گذارد را تجزیه و تحلیل نکرده ام. زمان محدود به پنج دقیقه بود. که احساس کردم درک کلی از رفتار پرکننده دارد. همچنین برای تعیین ثبات نتایج بهتر است که آزمایش را چندین بار تکرار شود.

متود

چهار مارک مختلف پرکننده پوست HA را انتخاب کردم که معمولاً در لب استفاده می شوند. من روی مواد پرکننده برای این ناحیه تمرکز کردم، زیرا به طور کلی، وقتی میزان عوارض و نیاز به هیالورونیداز را بررسی می کنید، به نظر می رسد لب ها بیشترین گزارش عارضه را دارند. این قطعاً در آخرین آمارهای ACE Group و Save Face  گزارش شده است.

مارک هایی که انتخاب کردم همه مشخصاً برای تزریق در لب بودند. مواد پرکننده انتخاب شده دارای تفاوت هایی در اندازه ذرات، انسجام و انواع مختلف پیوند عرضی هستند که همانطور که در بالا بحث شد ممکن است واکنش های مختلف را توضیح دهد.  من 2/0 میلی لیتر از هر ماده پرکننده پوستی را روی سطح مسطح آینه قرار دادم تا بهترین عکس های ممکن را بدست آورم. 1500 هیالورونیداز (هیالاز) را با 5 میلی لیتر سالین بازسازی کردم تا 300 واحد در میلی لیتر، برابر با 30 واحد در هر 0/1 میلی لیتر، حاصل شود. سپس 30 واحد هیالورونیداز را به هر 0/2 میلی لیتر ماده پر کننده پوستی تزریق کردم. پس از تزریق، رفتار فیلرها را در مدت زمان پنج دقیقه مشاهده کردم (جدول 2 و شکل 1).

من مشاهده کردم که از بین چهار ژلHA ، دو عدد از آنها (A و D) خیلی سریع، به راحتی و به نظر من، به طور رضایت بخشی از بین رفتند. بعد از پنج دقیقه، آنها شبیه به مایع شدند. دو فیلر دیگر به هیالورونیداز (B و C) واکنش نشان دادند، اما در مقایسه با دیگر فیلرها کمتر بود و متوجه شدم که فیلر C کمترین واکنش را نشان می دهد. به جای مایع شدن، فیلرB  وC  به ذرات بزرگتر یا “کلوخه” از هم جدا شدند، که نشان می دهد برای تجزیه این دو ماده پرکننده به هیالورونیداز بیشتری احتیاج است.

شکل 1: چهار نوع مختلف اسید هیالورونیک (2/0 میلی لیتر) که با 30 واحد هیالورونیداز حل شده است. تصویر بعد پنج دقیقه پس از تزریق هیالورونیداز است.

بحث

آزمایش کوچک من از یافته های مطالعات فوق الذکر پشتیبانی می کند که تفاوت چشمگیری بین واکنش مختلف محصولات HA به هیالورونیداز وجود دارد. من معتقدم این نشان می دهد که به احتمال زیاد تفاوتی در سرعت کنترل عارضه پرکننده پوستی وجود خواهد داشت، که به ویژه در شرایط اضطراری مشکل ساز است. پرکننده هایی که به ذرات بزرگتر یا “توده ها” جدا می شوند، احتمالاً باید با واحدهای بیشتری از هیالورونیداز، درمان شوند، یا پزشکان برای رسیدن به هدف درمانی باید تزریق های مکرر بیشتری انجام دهند. مسئله تزریق مكرر هیالورونیداز مانند سایر روش های تزریقی این است كه احتمال التهاب، كبودی و ضربه در ناحیه تزریق بیشتر است.

نگرانی از افزایش دوز هیالورونیداز این است که برخی از خطرات مانند پاسخ آلرژیک را به همراه دارد. به نظر من، باید سعی کنیم از تزریق بی مورد واحدهای هیالورونیداز به مقدار زیاد جلوگیری کنیم و کمترین مقدار هیالورونیداز را که می تواند مشکل بیمار را برطرف کند، در نظر بگیریم. یک نویسنده اذعان دارد که تزریق بیش از حد هیالورونیداز در موارد اضطراری بالینی ضروری است و این بدان دلیل است که دوزهای بالاتر اغلب منجر به حل سریعتر فیلر می شوند. از نظر من نیز، دوزهای بالا در موارد اضطراری ضروری هستند. یک پروتکل برای عوارض جانبی عروقی اورژانسی به نام ((HDPH) High-Dose Pulse Hyaluronidase Protocol) منتشر شده و در حال تصویب است و در دستورالعمل های ACE نیز گنجانده شده است. این راهنما شامل تجویز مكرر دوزهای نسبتاً زیاد هیالورونیداز (450 – 1500 واحد) به بافت ایسكمیك در ساعت، تا زمان تجزیه است.

همانطور که پیش تر بحث شد، راهنمای دوز مصرفی برای هیالورونیداز در حال حاضر دقیقاً مشخص نمی کند که ممکن است پزشکان نیاز به تنظیم دوز با توجه به نوع و مارک HA یا خواص آنها داشته باشند و همچنین هیچ دستورالعمل خاصی برای فیلرهای مربوط به ناحیه لب وجود ندارد. این امر خصوصاً برای تزریق کنندگان تازه کار که ممکن است کاملاً از این رهنمودها پیروی کرده و در تعیین نحوه دقیق اصلاح دوز تزریقی خود بی تجربه باشند، چالش برانگیز است.

 جدول 2- ارزیابی توانایی پرکننده ها در واکنش به هیالورونیداز

نتیجه گیری

اگرچه تصدیق می کنم که ما همیشه نمی دانیم چه ماده پرکننده ای به فرد تزریق شده است، اما آزمایش کوچک من و همچنین مطالعات اندک در این زمینه، نیاز پزشکان به درک و در نظر گرفتن این واقعیت را که تعامل هیالورونیداز با مارک های مختلف پرکننده متفاوت است را نشان می دهد. دانستن خواص به این دلیل که تعداد زیادی از انواع پرکننده ها در بازار موجود است و هر روزه پرکننده های جدیدی نیز به بازار می آیند از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

این دانش می تواند نحوه برخورد ما با عوارض اضطراری را تحت تأثیر قرار دهد. اگر می خواهید عروق را حفظ کنید و پوست در حال تخریب است، هرچه محصول سریعتر حل شود نتیجه بهتری برای بیمار است. اگر پرکننده خاصی به زمان بیشتری جهت تجزیه نیاز دارد، پزشکان باید درکی از چرایی این مسئله داشته باشند و تشخیص دهند که برای اطمینان از قطعیت تأثیر درمان بر بیمار، دوزهای هیالورونیداز بیشتر و غلظت بیشتری لازم است.

برای پزشکانی که به تازگی شروع به فعالیت کرده اند، بسیار مهم است در نظر بگیرند دوز مورد نیاز هیالورونیداز ممکن است بسیار بیشتر از دستورالعمل های فعلی باشد و تصور نکنید میزان هیالورونیداز مورد نیاز جهت تجزیه یک ماده پرکننده HA با دیگری یکی است. با تحقیق درباره پرکننده های انتخابی، استفاده از بحث های گروه های پزشکان در شبکه های اجتماعی، خواندن تحقیقی که در دسترس است و نتیجه گیری از درک پزشکی و قضاوت بالینی، می توانیم تشخیص دهیم که آیا و چه مقدار به هیالورونیداز بیشتر نیاز است.

من مطمئناً فکر می کنم زمینه مطالعات بزرگی جهت بررسی برهمکنش پرکننده های مختلف اسید هیالورونیک با هیالورونیداز را وجود دارد. برای پزشکان مفید است که وضوح بیشتری در مورد واحدهای هیالورونیداز و زمان لازم برای تجزیه هر ماده پرکننده برای موارد مختلف داشته باشند. نه تنها برای ما بعنوان پزشک سودمند است بلکه بیماران ما نیز به طور مناسب مدیریت می شوند.